[問題] 三商人壽醫療險必須簽切結才理賠?!

[it855407 (盜小君)]

標題不避諱的直接打上了三商保險公司，實在是因為真的替朋友抱不平....


話說，我的一位朋友，她的女兒於出生時因為體重過輕曾於醫院的保溫箱內住過三日，

我這位朋友本身的保險觀念還不錯，所以在詢問過幾位友人(包括我)後，決定幫女兒購買

保單。這期間也比較過保誠人壽醫療險保單、紐約人壽醫療險保單、新光人壽醫療險保單

、三商人壽醫療險保單等四家保險公司，經比較之後我朋友幫他女兒投保了三商人壽的

醫療險保單。


在投保後過了三年，小孩子三歲時發現孩子本身對聲音反應不佳，去醫院檢查時才發現其

患有感音性聽覺神經障礙，以至於使得孩子聽力不佳。

家屬曾先行使用助聽器，但經醫師評估效果不佳。後來醫師建議使用電子耳，且醫師建議

電子耳越早裝設使用效果越好。經評估後，家屬決定實行開刀手術裝設電子耳，並於裝設

前有先行電話詢問三商人壽業務人員是否有手術住院等理賠，得到的答案是肯定的。


待手術實施完畢後，第一次申請理賠，三商人壽主張人工電子耳手術之理賠非三商保險契

約「新住院醫療保險附約」之給付範圍，所以要求我朋友要照三商公司所提出來的協議

簽屬同意書之後，才同意理賠五萬一千二百五十元整。

三商人壽所提出來的協議內容如下：

1.本次事故，三商人壽給付新台幣五萬一千兩百五十元整，嗣後再無其他給付負責任。

2.本次給付，不做為日後理賠申請之依據。

3.立書人不再為任何形式之主張、申訴或提請訴訟。


我朋友覺得很不合理，當初手術前三商人壽業務員明明就回覆說符合理賠，待提出申請後

卻又要求必須簽署同意三商人壽所提出的協議的同意書之後才願意有條件理賠，且這份同

意書明顯會讓保戶的日後的醫療保障受損，又，假設本來就不符合理賠條件，三商人壽根

本就不需要提出任何協議來做有條件理賠才是，所以我朋友在經過審慎思考後拒絕簽署。


經過一段時間，三商人壽無任何回應，我朋友再度提出理賠申請，第二次三商人壽回函

說因為我朋友的女兒裝設的是電子耳，屬於助聽器的一種，所以拒絕理賠。

我朋友期間不斷去電三商人壽理賠部門及三商人壽申訴部門，得到的答案皆為無法理賠。


後來將此爭議案件申訴至〝財團法人保險事業發展中心〞(簡稱保發會)，保發會回函裁決

書中有針對電子耳是否屬於助聽器或是否屬於助聽器之附屬品有詳加分析，最後結論如下

：

【被保險人非因裝設「助聽器或其他附屬品」所致之疾病或傷害而住院接受手術治療，

因此「日額型住院醫療終身健康保險附約」及「手術醫療終身健康保險附約」部分，系爭

保險公司主張除外責任免責，難謂有理。而「新住院醫療保險附約」部分，因被保險人係

因裝設「人工電子耳」而住院診療，故應非屬「因裝設『助聽器』而住院診療」之範疇，

至於是否屬「因裝設『其他附屬品』而住院診療」，因系爭條款並無「其他附屬品」相關

定義或說明，準此，建議系爭保險公司應加以舉證說明如何認定「其他附屬品」，再據以

主張本案係為系爭保險附約約定之除外免則事由，無法賠付相關保險金為宜。】


收到保發會的回函後，我朋友第三次再至三商人壽申請理賠，結果三商人壽雖一改第二次

強硬拒絕理賠的態度，但仍堅持要理賠可以，必須請保戶先行簽署協議同意書後才願意做

有條件理賠。


而相較我朋友購買的其他家保險公司的保單，其他保險公司皆在第一時間無條件依約理賠

(例如同樣是外商的紐約人壽無條件依約理賠五萬三千六百三十元整)，唯獨三商人壽堅持

要簽署協議同意書後，才願意理賠。

另，在申訴資料蒐集的過程中，發現三商人壽某位呂姓業務的女兒也有投保三商人壽相同

醫療險保單，且呂姓業務的女兒也是聽障兒，其申請相關理賠的時候，三商人壽無條件的

接受此呂姓業務的理賠申請，就這部分我朋友有向三商人壽提出反應，反應相同的狀況為

何會有如此差別待遇?!

結果三商人壽回覆，竟然是說那他們公司會向呂姓業務員逕行追討回理賠金額。

原來，這就是三商人壽這麼大一間外商公司在處理保戶理賠時的嘴臉?!

我的朋友已經被孩子的疾病給折磨到身心備受煎熬了，現在還要受這種不公平的待遇，

到底，接下來的他們，除了摸摸鼻子自認倒楣的簽署同意書接受有條件理賠或者走民事

訴訟一途，難道就別無他法了嗎?!


因為我朋友本來是希望透過我親友(律師)幫忙提民事訴訟，

但因為請求金額不高，且費時，所以我大哥(律師)本身是不建議委任訴訟。

(我大哥有說願意幫忙，但不接委任，因為委任一定要收律師費....不想讓她多花這筆錢)


在此想請問，除了冗長費時的訴訟一途可以選擇以外，

還懇請板上熟悉此業務的板友幫忙提供相關建議，謝謝!


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或許幸福就是這樣，放肆的快樂與悲傷....
我將我的幸福，傾注在此分享～
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 118.166.209.78
※ 編輯: it855407        來自: 118.166.209.78       (01/10 19:54)
→ sloo:我有同事投保三商醫療實支+傷害實支型 收據正本給三商
→ sloo:結果兩個險種一起看 只賠其中一個 說"因為只有一份收據"
→ tsoulei:跟我一樣,反正簽了就有錢領,就簽一簽了
→ sloo:後來是把保單條款翻出來 直接去問他們櫃檯 不賠就走法律途徑
→ sloo:最後搞到總公司去 三商還是賠了 不過不再續保
→ tsoulei:sloo:這也太誇張!我日額+實支實付當然也是只有一份收據
→ tsoulei:前幾天還有人在問三商的保單如何?只能說服務不怎麼好
→ sloo:所以建議 條款拿出來 找個可以信任的業務 硬到底 不續保隨他
→ sloo:我同事反正也是在安聯當業務  他就自己去處理了
→ MrE:推一樓據理力爭，不推三樓姑息惡人。該領到的為何要簽不平等條
→ MrE:約，放棄後續的權利？不過由此也看得出壽險公司的不保證續保
→ MrE:險種還是會有這種不予續保的問題，保這種還不如保產險的便宜
→ MrE:真要保壽險公司的傷害險就找保證續保的吧
→ it855407:我朋友現在氣得是三商人壽的理賠態度，覺得花錢還受氣...
→ it855407:而且她保的是終身醫療健康保險附約，沒有不續保的問題，
→ it855407:但一旦簽署協議同意書就等同變相放棄終身醫療的相關權益
→ MrE:那三個險種應該都沒有續保問題，不是終身的就是保證續保的吧
→ it855407:，這就是為何我朋友堅持不願意簽署協議條款的主要原因。
→ tsoulei:講風涼話,誰有這麼多時間搞東搞西的?你要幫忙上法院嗎?
→ lgagirm:還好你朋友沒有傻傻地簽下去,雖然是小錢,但絕不能就這樣
→ MrE:努力爭取，不行就申訴各級單位，打蘋果報料專線，寄存證信函給
→ lgagirm:算了
→ MrE:主管機關，附件給保險公司董事長。就算走法律也不一定要請律師
推 sloo:我同事那個例子 三商趕在上法院前 賠了兩個實支
→ MrE:tsoulei自己自願放棄自己跟家人的權益是你家的事，鼓勵其他人
→ MrE:放棄屬於他應有的權利，就很不可取了。申訴管道有很多，不一定
→ MrE:要上法院，像你這樣什麼都不做就放棄的，少來誤導別人。
→ tsoulei:已經跟金管會申訴過後的結果,不然三商本來是不打算賠的
→ sloo:一切照條款走 白紙黑字 契約本來就是這樣囉
→ sloo:安聯的實支醫療保証續保喔 原PO有需要的話 我在問我同事細節
→ it855407:可笑的是他們有條款但卻沒列細項或說明(保發會的回函中有
→ it855407:提到這點)，所以現在的爭議變成他們說的才算....很無言。
→ jasonmoon:請。到。金。管。會。保。險。局。伸。訴。
→ dragon0204:理賠的問題要找 保發中心 原PO已經找過保發
推 Eric555:讓三商申訴率又上升了~~真是很哀傷的一件事><
→ it855407:抱歉~~我文中把〝保發中心〞打成保發會...>"<
→ MrE:金管會保險局也可以申訴吧。我看金管會的申訴率統計是寫「依
→ MrE:據金管會保險局及財團法人保險事業發展中心受理之申訴案件..」
推 elvies:保險公司大絕招放下去之後,什麼保險都科科了
→ love1352:申訴率高也不是沒道理的,科科
→ love1352:問業務這會不會賠，根本是問心安的~.~
→ love1352:其實我要說的是......三商不是外商公司喔^.<*~啾咪
→ it855407:哈~~應該是打美商公司 :P
→ loveistoofar:三商是本土的吧?
→ tivo:有少部分的美資，但是聽說美方已經撤掉了....
推 gypsys:我很多長輩就是聽太多這種事 所以有自保能力的都不買保險
→ gypsys:怕到時候生病不是沒錢病死的 而是被氣死的
→ tsoulei:我那次只要申請住院兩天的理賠而已,這樣要刁我
推 cgan:找現代保險雜誌社或許可以幫你忙;http://www.rmim.com.tw