[心得] 如何整理實支實付條款104.12.17更新

[wayn2008 (松鼠)]

如標題!
之前文章沒有詳細說明
如何去整理實支實付條款!

大多保戶一看到保險的條款頭都昏了~(我也是...)
但其實看久了會發現一些簡單的訣竅
等等以全球實支實付XHR為例 → 條款 http://goo.gl/1i4Gze


1.先看到條款中的第八頁 (我只做簡易的表格.不詳述)

               各 項 保 險 金 給 付 限 額 表
┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐
│ \ 計 │      │      │      │      │      │      │
│項 \畫│  1   │  2   │  3   │  4   │  5   │  6   │
│  目 \│      │      │      │      │      │      │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│每  日│      │      │      │      │      │      │
│      │ 500  │ 1000 │ 1500 │ 2000 │ 3000 │ 4000 │
│限  額│      │      │      │      │      │      │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│手  術│      │      │      │      │      │      │
│      │ 27500│ 35000│ 40000│ 45000│ 55000│ 65000│
│限  額│      │      │      │      │      │      │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│住  院│      │      │      │      │      │      │
│醫  療│ 25000│ 50000│ 65000│ 70000│120000│135000│ ← 所謂的住院雜費
│限  額│      │      │      │      │      │      │
├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│住  院│      │      │      │      │      │      │
│      │ 280  │  560 │ 840  │ 1120 │ 1680 │ 2240 │
│日  額│      │      │      │      │      │      │
└───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

p.s 記得看右邊備註


2.了解要整理的部分，有以上所列的四大區塊

(1)每日限額

這部分很簡單
就看上表就會明白
e.g. 計畫五 每日限額 3000

如果要看詳細項目，請看條款中
第六條【每日病房費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公
司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生……
(略)
一、病房費。
二、膳食費。
三、特別護士以外之護理費。
四、醫師診察費。
被保險人經醫師診斷必須住進加護病房或燒燙傷處理中心治療時
於加護期間或燒燙傷處理中心期間
其「每日病房費用保險金限額」提高為原限額之三倍。

由此可知每日限額給付有以上所提及到的四項
以及關於加護病房跟燒燙傷中心這部分的給付
因此規劃計畫五在這部分限額為 9000



(2)手術限額

請注意看條款中的

第八條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公
司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生，且
依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，
但以不超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃之「每次手術費用保險金
限額」乘以「外科手術名稱及費用表」中各項百分率所得之數額為限。

這部分前段也有提及到「門診手術」
因此，門診手術費用亦在XHR所包含的範圍
至於費用限額部分
要注意看條款中的第九頁、外科手術名稱及費用表有給付百分比率
最高為三個瓣膜置換術400%
因此我們得知把表中的手術限額乘以 4
即為我們最多可理賠手術金額
e.g. 計畫五為 5.5萬*4 = 22萬



(3)住院醫療限額

我們所謂的雜費額度就是它!!!

這邊要來看看條款中的
第七條【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公
司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生，且
依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用
核付。
但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險金給付限額表”上所載其投保計劃
之「住院醫療費用保險金限額」。

一、醫師指示用藥及處方藥。
二、血液。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

紅色部分為概括式條款寫法
第七條中提及「門診手術」這部分是給付門診手術材料費。
這條給付項目通常為實支實付最主要的部份
因為可以幫我們處理住院醫療可能會發生較大費用的自費項目
所以通常建議至少要有10~20萬的額度才能轉嫁這部分之風險



(4)住院日額

再來是實支實付提供我們另種方式理賠
【第十條】日額保險金選擇權
被保險人得選擇申請給付「日額保險金」，本公司依本附約"各項保險金給付限額表"
上所載其投保計畫之「住院日額」乘以實際住院天數給付「日額保險金」...

...如依前項選擇申請給付「日額保險金」，則不得再依本附約第六條至第八條...
這邊表示我們只能擇優選擇其一申請保險金
●前面列的(1)(2)(3)
●住院日額(4)


3.把前面都了解以後開始填入表格

e.g. 以計畫五為例

住院限額       3000/日
加護病房限額   9000/日
燒燙傷中心限額 9000/日

住院手術限額   22 萬
門診手術限額   22 萬

住院費用限額(記得看附表的備註)  含門診手術材料費用
 1 ~ 30 天     12 萬
31 ~ 60 天     24 萬
61 ~ 90 天     36 萬
91 ~180 天     48 萬
181~365 天     60 萬

轉換日額       1680/日
(這部分要注意遠雄RSL隨天數增加有倍數加成唷!
富邦NHR1也是，只是31日之後就不變了)

這樣我們簡略的表格就完成了~~
至於其他部分
老實說要仔細看條款中的小細節 + 詢問業務才會比較清楚!
像是概括 v.s 列舉...等等
我就不在這說明了...這些還是交給專業的業務處理就好


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推 jaric911: 很用心，給你推
推 mike12148: 全球XHR好像就是保證續保到75歲還80歲
→ bbkey: 80歲，但有那些住院實支無保證續保呢？
針對保證續保這點 我只知道版上推的實支都保證續保。
至於為何在文章提及是因為其他險種條款的細節
很難藉由看單一條款判定是否續保

推 shiuhjan: 真的很熱血，造福無數人！
推 orangeforest: 實用推推
※ 編輯: wayn2008 (1.164.96.168), 06/30/2016 11:48:56