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本文為Plotnick, et al. (2007)Feline chronic failure: Long-term medical management一文的摘要及就台灣當地所提出的個人建議。本摘要所提僅供參考,相關治療 方式請向專業獸醫諮詢,當然你也可以把文獻和本摘要提供給你的獸醫了解,文中若數值 有錯誤請參考原本文獻。文內的價格部份皆為2012年3月通路報價,非獸醫院販售價格。 我想提醒一下,醫師基於專業知識及臨床經驗,對病症所提供的資訊和診斷收取診療費是 合理的,台灣人醫及獸醫普遍只是將診療費直接加價於藥價之上。由於狗和貓的慢性腎病 與人有很多雷同之處,了解寵物的慢性腎病治療也有助於了解人類的慢性腎病治療。 本文中數值若有誤,請以原文獻為準。本文沒有任何著作權歡迎轉載不需知會。 慢性腎衰竭(Cronic Renal Failure, CRF)(附註:最近的文獻已傾向把CRF改稱為CKD, 慢性腎病,以下沿用CKD)是家貓最常見的疾病之一,除非病因被確診並且排除,否則CKD 的病程不會停止。除了接受腎臟移植,CKD在現階段無法治癒。在許多案例中,雖然病因 已被發現,但造成腎衰竭的門檻已經達到,腎臟只會持續進行衰敗。絕大多數的案例不曉 得哪些原因造成CKD。按照國際腎臟權益組織(International Renal Interest Society, IRIS)的標準,將CKD的病程依據血液中Creatinine濃度分為四個時期。 第一期:Crea<1.6mg/dl,此時幾乎沒有任何的臨床徵狀, 第二期:Crea 1.6-2.8 mg/dl,此時腎絲球的過濾率已經開始下降,會有輕微的氮血 (azotemia),此時可能還是沒有臨床症狀,而多渴多尿的臨床症狀大約要到腎元已有66% 以上失去功用後才會被發現。 第三期:Crea 2.9-5.0 mg/dl,至少有75%腎元已經失去功用,氮血和其他CKD的臨床症狀 可能很容易觀察到。 第四期:Crea>5.0 mg/dl,腎元有90%以上失去作用,CKD的臨床症狀十分明顯 CKD現階段除了腎臟移植外無法治癒,但可藉由營養、藥物、保健品來控制。 p.2提到一些住院期間的照護,有興趣的可以看一看,當中提到由於CKD會造成胃泌素過多 而引發噁心或嘔吐,可以請醫師開H2受體拮抗劑像是famotidine。 飲食控制: 作者指出飲食控制的重要性,由於蛋白質會代謝為尿毒毒素,而CKD病患的腎臟已經沒有 能力正常代謝,將使得氮血症更嚴重。控制飲食中的蛋白質含量可以減輕氮血症,從而改 善諸如體重減輕、食慾降低、嘔吐和昏睡的臨床症狀。作者指出還是有許多人爭論限制蛋 白質攝取量是否能減緩CKD的病程,作者舉了幾個最近的研究顯示,使用腎處方食物的貓 還是比未使用者健康並且活得久。 作者提到若貓不接受腎處方食物,可以多試幾種,而不要直接認定貓不喜歡吃所有的處方 食物。 監控鉀離子: 低血鉀是CKD病患常見的問題,往往有20-30%的CKD貓有低血鉀的問題。低血鉀會造成CKD 病程加速,有多種補充鉀的藥劑可以選擇,在治療開始之後,要監控鉀的高低,並調整鉀 劑的攝取。(CKD末期可能出現高血鉀,比低血鉀更嚴重,無論如何,監控所有離子在CKD 患者中非常重要) 維他命與Omega-3脂肪酸: CKD患者因多尿而易流失水溶性維他命,因此CKD病患都必須每日給予綜合維他命,額外補 充維他命ACE之類的抗氧化物在人類或寵物上都能減緩氧化DNA的傷害,進而減緩慢性腎病 的病程;Omega-3脂肪酸的補充也很重要,近來製造商在腎處方食物中都加入大量的 Omega-3脂肪酸,有研究顯示高含量的Omega-3脂肪酸能增長CKD病患的存活時間。Omega-3 在人類上也證實可以抑制癌細胞的生長,作者建議如果貓不接受腎處方飼料,可額外在一 般飼料中補充Omega-3脂肪酸(如加入深海魚油、亞麻仁油等等)。 控制蛋白尿: 通常獸醫院都會對CKD病患(人也是,但人對Benazepril的耐受性沒有貓好,人有明顯副 作用)開一種ACE阻斷劑(降血壓藥):Benazepril,以控制蛋白尿;尿中蛋白流失維持 在低水準可以減緩CKD的病程。 限制磷攝取,腎性副甲狀腺機能亢進及Calcitriol: 造成腎性副甲狀腺亢進的原因有多種,主要是因為腎臟無法再合成Calcitriol,也就是生 物活性的維他命D,Calcitriol能增加小腸對鈣的攝取。磷的過量攝取和副甲狀腺亢進也 有關,由於CKD,腎臟無法排出磷,血中磷酸的濃度會上升,並與血中的鈣離子結合成為 磷酸鈣,磷酸鈣可能會沉積在腎臟中造成更進一步的腎傷害。而為了維持血液中鈣的濃度 穩定,副甲狀腺會分泌更多的副甲狀腺素(PTH),正常的狀況下,受到PTH刺激的腎臟會合 成更多的Calcitriol,但由於CKD病患腎臟合成Calcitirol的量已不足,副甲狀腺反饋之 下分泌更多的PTH造成副甲狀腺機能亢進,這將造成骨鈣大量流失、噁心、食慾減退等等 症狀。此處作者提及曾有研究對CKD病貓額外補充Calcitirol,但PTH並沒有下降,此處作 者認為可能是該研究採用狗的劑量做換算而導致CKD病貓使用Calcitirol劑量不足的關係 ,作者認為Calcitriol除了在降低PTH濃度之外,對CKD病患仍有許多好處,因此還是可以 使用。(在另一篇2009的臨床review中,該作者對於Calcitriol能降低PTH濃度持保留態 度,對於使用Calcitriol持保留看法)(人類病患需補充Calcitriol) 所有的腎處方飼料都限制磷的含量,對於人貓狗的CKD病患而言,限制磷的攝取有明顯的 幫助。在CKD一開始的時候,靠腎處方飼料就能限制磷的攝取,但在改用腎處方四星期後 血中磷酸含量還是超過6mg/dl,降磷藥(正確名稱是磷結合劑或腸道磷酸鹽結合劑,如 AlOH, CaCO3, Fosrenol, Renalzin, Epakitin/Ipakitine等)就必須使用,許多飼主和 某些獸醫會誤解磷結合劑能直接降低血液中磷的濃度,但這些磷結合劑只會與食物中的磷 binding,並降低磷的攝取量。磷結合劑要在飯後兩小時內給予才會達到最大效果。血中 磷酸的範圍按照對慢性腎病的IRIS分級而不同,IRIS第二期是2.5-4.5mg/dl,IRIS第三期 是2.5-5mg/dl,IRIS第三期是2.5-6mg/dl(IRIS分期請參照前述作者說明傳統上在血檢測 得血中磷酸過高後,才開始限制磷的攝取,作者認為應該更早一點開始限制磷,因為腎性 副甲狀腺機能亢進在血中磷酸超出標準前就已經發生,而且血中的磷酸在正常值內也不代 表體內磷的代謝正常。而直到高磷酸鹽血症(hyperphosphatemia)被控制為止,都不可以 給病患投予Calcitriol;當血清中鈣磷乘積大於70mg2/dl2或磷酸大於6.0mg/dl時,不可 以給予患者Calcitriol否則軟組織礦物沉積的風險,這種沉積包含對腎臟的進一步傷害。 如果CKD病畜拒絕接受腎處方食物,服用磷結合劑搭配一般飼料也有限制磷攝取的效果。 液體治療(皮下輸液): 我必須先聲明一件事情,皮下輸液絕對不是洗腎,洗腎(透析)的效果遠比皮下輸液好很 多。作者言明液體治療是減緩CKD病畜急症和長期控制CKD病畜的重要方式,尤其是在CKD 貓身上。由於CKD病畜的排尿量增加,因此需增加水份的攝取,否則會有脫水的情形產生 ,脫水會加速腎的損傷。往往水由喝的來源並不充足,皮下注射液體就成為必須,大多數 的貓對皮下輸液耐受性都很高,飼主也很容易學習這樣的方式。至於注射頻率和劑量作者 說因個案而異,在我的經驗中,皮下輸液有助於照顧者與病患間的關係,並使得飼主在面 對CKD這種不可逆的慢性病時減輕無能為力感。關於皮下輸液的種類和劑量並沒有建議的 標準,請洽詢你的獸醫師。作者根據他的經驗IRIS第二期的貓並不需要皮下輸液也能維持 得很好,然而貓對脫水比狗敏感許多,有時皮下輸液會出現改善食慾和活動力增加的進展 。作者認為是否要開始皮下輸液純粹是根據個案來判斷。 在台灣,有許多藥局都能買或訂購沙林溶液、林格氏液、乳酸林格氏液等注射液,IV set ,蝴蝶針(頭皮針)等輸液用的用品。這些用品也可以和獸醫購買,但價錢上往往有很大 的落差。例如我之前和一家獸醫院拿三袋L.R.是1000元,IV set是100元;後來我和藥局 買L.R.一袋是30元,IV set一組20元。如果有經濟考量的話直接和藥局洽詢會比較好。同 樣的,藥物也是如此,可以請獸醫師開處方籤後,自己找藥局配藥,藥局可能會收裝膠囊 的費用,但相較之下並不多。CKD病畜的用藥很多是健保藥,你有辦法的話也不用我多講 甚麼。 控制高血壓: CKD病患常伴有高血壓症狀,高血壓將會造成心、腦及眼部病變。貓病患高血壓的定義是 收縮壓大於160-170mmHg舒張壓大於100mmHg,血壓的控制通常給予病患Amlodipine(較有 效)或者是ACE阻斷劑(benazepril)控制,高血壓病患需要終生長期控制血壓。 限制鈉的攝取量: 這部分讓我很困惑,從人類的腎衰竭病患來說,控制鈉的攝取量以避免血壓升高極端的重 要,但是在貓狗上卻不太相同,貓狗似乎不會因為高鈉的飲食而導致高血壓,但是高鈉飲 食卻可能造成腎臟功能惡化。但攝取的鈉太低,會活化 RAAS(renin-angiotensin-aldosterone sys.)造成鉀流失、多渴及血壓升高。而經常使用 的輸液其實含有大量的鈉,100ml的乳酸林格氏當中所含的鈉就是貓一天所需量的8倍,作 者言明目前沒有研究顯示到底輸液中的過量納會造成高血壓或是CKD的病程加快。 尿道感染: 隨著尿比重下降,尿道環境變得較適合細菌生長,尿道感染的機率上升,要注意是否有尿 道感染的臨床症狀。 代謝性酸中毒: 由於CKD病患的腎排出氫離子的能力下降,將演變成代謝性酸中毒。但由於腎處方飼料都 經過鹼化,單只是吃腎處方飼料幾乎就能控制住代謝性酸中毒。然而若酸中毒持續,可以 開始投與檸檬酸鹽或重碳酸鹽,血鉀低時補充檸檬酸鉀,血鉀高時補充重碳酸鹽類。 噁心、嘔吐和食欲降低 前面提到的胃泌素血症(hypergastrinemia)造成胃酸分泌過多,進而噁心、嘔吐和食慾降 低。此可以給予氫離子通道抑制劑,像是ranitidine, famotidine等。胃潰瘍也可以給 予胃藥等,食欲不振可以給予食慾促進劑。詳細請見p.8 貧血: 此處我認為這篇作者說的不是很仔細,可以參閱我另一篇摘要「Chalhoub et al. (2011) 慢性腎病引起的貧血」。簡單來說就是使用EPO和補充鐵,而約有25-30%的貓會出 現EPO造成的PRCA(就是對EPO有抗體,無法生成紅血球)。我個人建議使用Nesp (Darbepoetin)會讓PRCA的機會降到最低。 腸道活菌療法 這邊提到Azodyl這種很多腎寶寶的爸媽們會瘋狂添購的營養補充品,廠商是標榜這能進行 腸道透析,降低尿毒素。作者持保留看法,他認為只有某些貓身上有看到療效。另一篇我 查到的文獻顯示,Azodyl若灑在食物上餵食將沒有任何降低尿毒素的效果,但那篇文獻也 沒做Azodyl以膠囊吞服是否有效。 結論中作者鼓勵大家只要維持的好CKD貓可以活好幾年。 -- 需要慢性腎病相關文獻者,可以站內信和我免費索取。 也歡迎加入Facebook上的「慢性腎衰竭貓咪的食醫住行」 有很多人會分享經驗和建議 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 58.115.24.81
ucanflyhigh:推!謝謝~ 04/14 09:58
erty:推,很實用也很詳細 04/14 12:27
xyzzz:補充一點,azodyl的膠囊不可以打開,因為其中益生菌會被胃酸 04/14 13:20
xyzzz:破壞,所以直接撒在食物上沒有效果是這個原因 04/14 13:21
geartrains:推, 我家腎衰貓多活三年了, 現在不用輸液又變肥^^ 04/14 17:19