你的CT indication?

[kyanchi (過得比你好)]

   當我還是個初入急診這個暗黑森林的小鹿班比R1時.....


   不知道為什麼,
   每次想要開CT單子,
   還是習慣性的請示一下VS的意見....


   我懷疑全台灣是不是只有我這個R1才這麼凡事請奏上級~


   如果是抽血, 照X光這種低等order...當然是先斬後奏甚至不奏也都沒啥問題,
   但CT可就不一樣了~
   每次都是帶著一種...向初戀女友詢問"我現在可以牽妳的手嗎"的嬌羞感..
   向VS眨著眼尋求首肯...


   比如說,
   一個車禍, transient loss of consciousness的年輕人,
   來到急診室已經忘了車禍當時發生啥事了,
   然後不停詢問一旁的女友和母親..


   "今天星期幾?...我現在怎麼會在這裡?...所以今天到底是星期幾?...."


   這樣的問題每隔兩三分鐘重複出現一次,
   逼得家屬都快瘋了..
   她們衝到我的診療台前,
   歇斯底里地抓著我的手臂說:


   "醫生!!!.....難道不需要給他照個電腦斷層嗎?!!...."


   唔....

   我心頭一緊,
   是呀~~
   難道不需要照嗎?
   如果要說evidance base,
   按照那個"加拿大輕微頭部創傷照CT指引".......
   上述的狀況,
   好像是所謂的"moderate risk"呀~



   33070.......



   我打完了處置碼, 卻遲遲按不下那個enter鍵.....



   "那個.....學長.....我們需不需要, 給那個xxx照個CT呢?..."

   我邊問臉上邊飛過一抹紅霞,
   直如日本漫畫裡的妹役.......


   "我們再留觀看看好了, 現在照大概也照不出什麼東西來~"


   是~
   然後我把學長的這段話複製貼上,
   原封不動的吐給家屬聽~
   病人也聽的很認真...


   "所以.....今天到底是星期幾..."


   星期六....


   微笑回答完這個病人現階段最在意的問題後,
   我轉身逃走..
   留下顯然沒有比較放心的家屬~


   這個疙瘩如影隨形地存在著,
   因為當我還是R1(或應該說是更低等的PGY1..)時,
   護士們為了提升急診品質與病人安全,
   每天檢給我的病人大概用十隻手指都數得出來,
   (少到每次我都要用渴望的眼神凝視著檢傷小姐....遇到不熟的我就可以直接烤肉了~)
   所以一個病人什麼應該做還沒去做,
   就會形成很大的衝擊~
   現在這個病人就是如此....


   有人做了個研究,
   幾千個輕微頭部創傷(GCS 14~15)病人的data拿去分析,
   分成幾個group:

   1. 不分青紅皂白全部抓去掃CT,
   2. 根據"加拿大輕微頭部創傷CT指引"而去掃CT,
   3. 反正我就是不掃CT你咬我阿笨蛋...

   三組去比較總醫療支出,
   發現還是第二組最合乎經濟效益,
   也就是說,
   第一組顯然太浪費, 第三組顯然會出現一堆醫糾加上賠不玩的錢,
   唯有照著guideline來才是王道阿!!


   一想到這個研究, 我又奮起了,
   我再度回到學長的桌前..


   "學長, 那個一直在問今天星期幾的病人....家屬很憂心~~"


   其實我可能比家屬更憂心~


   "所以我們要不要乾脆給他一張CT緩和一下大家的情緒呢?"


   我說得誠摯,
   如果句與句的中間再嘔個一兩口鮮血可能會更夢幻些..
   為了人類的永續發展學長你就答應了吧!


   "好阿~ 你覺得有必要就照吧...."


   我感激涕零,
   衝回電腦前打出了那個僵持了好久的33070,
   然後病人就咖拉咖啦地被推去CT Room了.....



   結果是沒事~



   沒事的CT, 理論上是皆大歡喜...
   但卻在這位菜鳥醫師的心底投下了一顆小石子, 泛出了陣陣漣漪...
   沒事?!
   所以我還是窮緊張了...
   所以我點出33070的那顫抖的雙手,
   只是一個被家屬病人左右而無自己堅持的憑據罷了~


   但當我點下這個order的同時,
   我應該期待著接下來必然要有某個有意義的finding嗎?
   我應該為CT上呈現白花花的一片ICH, SAH而喝采嗎?!

   顯然不能肯定吧!!

   可以的話,
   我也想做個..
   病人一來, 我就能自信滿溢著道出他可能的問題,
   然後以最精簡的order達到最直接的解決方式...
   我也想讓自己有著最輕鬆的笑容, 去化解病人那急切想要做各種檢查的渴望~

   所以某個手指戳到桌角, 俗稱"吃蘿蔔"...的病人,
   嚷著說要照x光,
   我就這樣跟他說了...


   "這不用照的呀~~~以前打籃球, 十支手指都吃蘿蔔吃過一輪了~~
   我也沒去照過啥x光...."


   但他很堅持,
   他想要照個安心,
   我輕蔑的笑了笑, 說:


   "好啦...你想照就讓你照吧~~"


   我只是把他當成另一個中部刁民了~
   吃蘿蔔就跑來急診,
   套句張大夫的話...不是psychi是什麼?



   片子洗出來.....



   看著他食指指骨, 出現了一個Y字型的裂痕....我目瞪口呆.........



   幹林老師阿!
   有誰吃蘿蔔吃到骨折的阿!!!
   這能怪我嗎?!!
   這不合常理阿!!!


   難題不在於我是否能接受自己是個蠢蛋的事實,
   而是在秋過一陣後....如何將最後的結果和一開始的說明, 作最圓滑的修飾....

   我還是硬著頭皮跟這位病人解釋了剛洗出來的片子長什麼樣子,
   從頭到尾,
   不敢抬頭起來正眼面對他~
   醫生你剛剛是怎麼說來著? 講大聲點聽不見!...吃什麼?...甲菜頭是吧~~..
   那骨頭斷掉又是怎麼一回事?!


   另外一次,
   一個身材壯碩的警消弟兄,
   肚子撞上交通錐後來到急診..
   右下腹肋緣疼痛,
   x光下沒看到什麼裂痕,
   FAST下也沒有異常,


   但他說他呼吸的時候會感到刺痛....


   曾經有那麼一個瞬間, "何不給他掃張CT?"這個聲音在我心底響起,
   (我不確定是天使還是魔鬼說的....)
   但曾幾何時..."CT是個奢侈的東西",
   甚至"CT IS SIN!!"之類的奇怪觀念被植入我的腦海之中,
   好像為了點無關痛癢的小Symptom and sign就去切CT就是弱者的行為~


   所以我像個小孩子辦家家酒一樣,
   貼起了假鬍子..
   裝起VS老成的模樣,
   硬是Hold住了這個念頭,
   只是打了個止痛將他留觀,
   經過幾個小時, 他吵著要回家, 經過VS同意後...我key了出院的order~

   三天後他又回來了,
   抱著肚子臉色蒼白著回來..
   生命徵象雖然穩定,
   但這回CT是切下去了....


   splenic rupture.....Grade IV


   肋骨根本是已經斷了~只是當初照的X光下什麼鳥都看不到...
   但CT下是一目暸然~

   然後病人就被抓上去開刀了~ spleen已成一片血肉模糊,
   也幸虧他還記得當初他出院之時我叮嚀的"有任何變化隨時回來"...
   事情沒有演變到最壞的地步...

   也許第一次,
   那一張電腦斷層就是不應該猶豫的吧...
   也許他碰到一個indication比較鬆的大夫,
   就不會多受那一些苦吧~


   除了省錢, 阻擋我們去切CT, 去做高級檢查的...還有什麼冠冕堂皇的理由?


   長久以來,
   order不超過十個一直是我的理想目標,
   最好是什麼科技都不要用,
   光憑一雙手一張嘴, 像個小鎮醫師一樣, 摸出病人所有的疑難雜症,


   "這位先生, 您週遭的氣息有一點甜甜的果香呢~~
   什麼都不用說了...您這是pseudomonas的感染...讓我來給你打點Tazocin吧~"


   這似乎是最高境界了~


   但經歷了一些事, 見識了一些人以後,
   突然發覺...
   有時候,
   身為一個菜鳥醫師,
   凡事小心些, 單子比別人厚一些也不見的是壞事阿~~


   這是另一段關於一個VS的故事了, 我們姑且稱他為Dr. Happy......


   他高傲, 但是宅心仁厚...


   "X大夫, 這個病人說他有點喘啦...他..."

   "欸我看這一定是個pulmonary embolism, 趕快給他全套抽一抽, 再給他掃一個CT,
   然後等片子出來就把白板上面那些VS全部會一會叫他們下來寫幾個字, 今天我看胸
   腔科是誰..
   太好了是A大夫, 他是我們急診之友阿~ 那電話也不用打了你直接收給他就好了~
   嘿嘿嘿..."


   他謙虛, 但是受萬人敬仰...


   "X哥!!你order可不可以不要那麼多阿!!"


   "矮壓...阿我就不會看阿........"


   "你怎麼不會看, 你神醫咧喲~...."


   大家給他一個稱號, 叫做Dr. Happy......很快樂的醫師~

   當所有的VS都在將自己的CT indication越勒越緊, 將order越磨越薄的時候,
   這位傳奇性的人物,
   他選擇了反其道而行...
   給我全新視野, 讓我見識到醫療的另一個新境界~


   "唉呀哎呀....慘了慘了...外面那個阿公仔, 你看他喘的..應該是我們的...
   我看跑不掉了, 跑不掉了..."


   病人還沒進來,
   透過自動門上的透明窗,
   Dr. HAPPY已經檢好傷了..
   原本放在大腿上緣一雙舒服姿態的手已然移到鍵盤上,
   蓄勢待發~~


   "你先去問一下history...然後我order直接key一key...嘿嘿, 拜託一下~~"


   唔~
   我以為history和order這兩件事應該是一前一後的,
   原來可以並行不悖阿!


   然後我走到床前,
   病人正咻咻地喘著氣..air hunger狀態~


   "阿伯, 什麼時候開始喘的呀?..."


   病人好像還沒開始回答,
   我身後的印表機已經開始嗡嗡的運作起來了...
   我下意識回頭一望,
   雪片般的order已經開始瘋狂飛出~~
   然後小姐們的臉色也開始染上一層青綠色....


   問完history結束PE,
   我回到原位向他報告,
   雖然我覺得是多此一舉, 畢竟所有你想的到的檢查都包含在那一疊三吋厚的order中了~
   但Dr. Happy顯然覺得不夠..


   "我想....還是要給他掃個CT.....不然我跟你講~ 胸腔科不會那樣甘心就收的啦~~"


   CT之於Dr. HAPPY, 大概是EKG之於我吧....
   據說他key出來的CT單是全國排名前幾的~
   這讓傳說中"術前一張術後一張轉出加護病房再一張 有任何變化再一張"的
   NS doctor大概也難以望其項背~
   如果要認真問他CT indication是什麼,
   大概跟所有教科書寫的"on endo的indication"一樣...


   "當你腦海閃過一絲做CT的念頭時, 就是該做CT的時候...."


   所以當urosepsis的病人在煩惱不知道要收給誰的時候,
   Dr. Happy除了下達了"我需要一個有hydro的echo"以外,
   還順便開了張CT....


   "我跟你講, 要是CT都看到有hydro那GU man就更賴不掉了~~"


   CT都可以開的這麼豪放,
   那些低等的抽血order就更不用說了~

   我曾經接了一個病人,
   order都開好了,
   但Dr. Happy在路過急內的時候認出了這是他的老病人,
   然後就在我的處置後再批哩啪啦打出一長串讓人眼花撩亂的order...
   小姐東西備好後,
   又眼睜睜看著印表機吐出雪花片片..
   我只能以最無辜的表情宣誓...這不是我的主意阿!!


   的確,
   抽了一堆血, 開出一堆order, 是會造成執行者的負擔的~~
   想當年在當intern的時期,
   不知在多少個凌晨六點半的時刻, 邊詛咒著血液科的R邊拿著一大管火箭筒抽晨血...
   我想,
   任何一項需要自己來完成的order,
   在開之前都會更謹慎去思考的~

   像從前北榮intern多如牛毛的年代,
   急診室只要是來了個吐coffee ground的病人,
   R一定是要我們NG + irrigation, 少說也來個1000c.c~
   現在intern變成稀有生物,
   換成R要自己洗,
   我想indication會抓得嚴很多吧~~


   亂槍打鳥就一定是罪惡嗎?!


   有一個病人來到Dr. Happy的診間,
   他說右胸有一點痛痛的~
   除此之外沒有別的症狀..
   血壓一百二十幾,
   x光下一切正常.....縱膈腔也沒有寬.....


   試問...


   你會給他切CT嗎? 還是會在EKG, enzyme, 各項檢查都正常之後..
   將它當成肋間肌痙孿送他一顆solaxin讓他回家?


   Dr. Happy送他去切了...


   結果是個Type A aortic dissection,
   馬上被CVS抓去開急刀了~


   一條命可能因為這樣寬鬆的indication而獲救,
   當我們醫療人員自私地以經濟成本效應, 去算出應當遵循哪一條guideline,
   (或甚至將建議的guideline直接當成一種不了解民間疾苦的奢侈品..)
   我們得意的宣稱,
   因為少做了幾percent的高級檢查..省下多少成本,
   ...
   但人命應該以多少價值去量化呢?
   這之間的損益是可以如何去計算的呢?
   簡單的陪償金, 可以反映出其中的得失嗎?


   我不在指責或股吹什麼,
   我只知道,
   這個病人算他運氣好....他碰到了CT indication如此寬鬆的Dr. HAPPY.....


   同一天下午,
   有個抱怨胸痛, 微喘的六十多歲婦人的病歷交到了我手上...
   我看完了之後,
   以一般chest pain的處置流程,
   給她氧氣, 讓她含NTG...
   Dr. Happy看了看, 說:


   "我看這搞不好又是個aortic dissection...還記得早上那個case嗎?...
   我跟你講不要客氣了, CT就給他催落去了..."


   VS說什麼我通常都不太會反抗的,
   更何況是這個今天才立下大功的Dr. Happy..
   我甚至照著他說的,
   胸部肚子一起切~


   結果出來了....


   沒有aortic dissection,
   但卻在她的肝臟發現了一大團heterogenous mass...


   這大概是我第一次,
   語重心長的向家屬解釋這樣初次發現的腫瘤...
   當然,
   我用盡一切外交辭令,
   這些矯飾的言詞讓教育程度低的病人的丈夫沒搞清楚狀況,
   但病人西裝筆挺的兒子顯然知道問題的嚴重性..


   然後他決定帶母親前往center詳查治療,
   這是個明智的決定~


   "醫生...謝謝你阿..."
   . . . . . . .
   . . . .

   不要跟我謝謝,
   這張胸腹CT還是Dr. Happy的主意......


   但即使是Dr. Happy,
   也是有CT切慢一步的時候...


   中年男性,
   掃墓完之後,
   胸悶痛, 冒冷汗, 喘...送至急診內科~
   在氧氣, NTG和aspirin之後症狀稍微緩解,
   vital sign穩定,
   EKG看來沒問題,
   Gas也是好的...
   cardiac enzyme沒高,

   當所有人都認為這是個unstable angina,
   將病人放在第一床留觀,
   而我正要上去多問他一些問題的時候...


   病人眼睛斜上吊,
   雙手蜷縮了起來...開始陣陣擺動.....


   seizure?!!


   然後一瞥眼見EKG monitor, 心跳down到40幾下~
   趕緊ambu bag開始壓,
   當小姐抽好atropine後,
   他的心跳卻又開始往上飆昇, 到140, 150下...
   接著長吁一口氣,
   病人恢復意識....心跳再往下回到正常~


   seizure?...brain hypoperfusion?....所以是....?


   Dr. Happy這下才想到了陪伴我們度過風風雨雨的CT大神,
   並緊急撥通了電話給心臟科要他們帶著cardiac echo下來助威...
   在這期間,
   病人又反覆著seizure-->bradycardia-->tachycardia-->意識恢復...的循環~
   而他臉色也開始越轉青灰色,
   也越來越喘了...
   在有意識的時間, 他開始歇斯底里的大叫"我快不行了...我很難受!!.."
   在他佈滿血絲的眼球上,
   所有人都感受到不安的氣氛...


   CT做完, 心臟超音波掃完...答案揭曉~


   在右心房黏著一顆大血栓, 隨著血流在心房心室口來回漂蕩,
   而這個答案來的有點遲了..
   因為幾次seizure attack後,
   死神之鐮作了最後一次的舞動...


   apnea...

   心肺停止..

   插管, CPR...

   最後的手段就是CVS的ECMO,
   雖然順利的on上去解救了這個病人的循環...
   但在長時間hypoperfusion下,
   還是免不了要MODS...
   最後"葉醫師"沒能再妙手回春....



   CT之類的......有時候真的幫的上忙~~



   這是我想奉之為圭臬的格言..

   以往CV老教授總是強調心音的重要,
   憑著幾乎無成本的心臟聽診, 就能診斷出各種疾患...
   但事實上是,
   Cardiac echo的普及,
   讓心音的角色變得不那麼重要,
   三五十年歷練出來的"神之耳", 被證實不若直接作echo來的有效率及準確~


   CT呢?


   當那一絲"我想給他掃個CT"的念頭劃過腦海,
   我在依稀的光華中彷彿看到了那潛伏著不露猙獰表象的aortic dissection,
   那被胸痛的薄紗掩飾著的hepatoma,
   還有最後揮著死神之鐮的cardiac thrombus...

   我們應該將這些只視為一種特殊的...miss掉也不會有責任的個案....
   或是值得投注最好的資源...去賭, 去搏..的可能性~

   我想這是每個醫師,
   在醫療戰場上,
   都在煩惱著..在自我追尋著的選擇....



   畢竟現在的醫療環境, 不是你我想要幹麻就幹麻的世界了~~



   所以你的CT indication是?


--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 123.240.59.106
推 imskye:
推 girlittle:寫得真好, 大推!
推 wayne4102:GOOD!!
推 Nafushika:推! 寫的真好
推 rain25:讚!!!
推 Caudate:推一個!!!!
推 rapids:好～！
推 Tyson54:好像電影喔哈哈哈  推一個
推 eternia:抽水王的文章必推~
推 i376ers:推阿 當急診醫師真的很為難
推 dicklooved:拜讀
推 fgh:抽水王的文章必推~ 期待新文章！
推 vesstrix:推好文
推 leo80042:推
推 mitntu:
推 johnnie0611:讚!!!
推 cksh32130:PUSH!
推 finalspiral:推!
推 aimlin:有可疑多掃點比較好，guideline沒辦法在法庭上救你唷~~~
推 forroro:推!
推 neptunecl:這篇...以前有看過耶=口=
推 NSTEMI:推
推 barkleyc:XD 推
推 Elleria:好精彩喔
推 CKYA:學長可以借轉嗎？感恩～
推 sinrong:
推 ben101068:好文
推 purewen:大推++++++
推 sirsir730:寫得很好 臨床雖然有很多不確定性 但還是不認同亂掃CT
推 Darrellshih:寫得太棒了!!!
→ sirsir730:以個案論 當然狂做檢查的人 會發現一些本來沒想到的病
推 Talos:滿有趣的
推 sccc0326:push!!
推 identify:PUSH
推 donaldyang13:抽水王文章推!! 我如果是出版社老闆一定找你出書!!!
推 Ghost325:修飾一下醫學用語就可以出書了
推 belac2011:好順暢的文筆 我喜歡
推 john371911:可是健保不會刪嗎？
推 coolbryan:好文推！
推 kimos:看到中間提到日本漫畫的妹鬥..回來一看ID 果然是放水王...XD
推 denliu:醫學邏輯與人性面兼顧 有多年前讀一位外科醫的修練的感覺
推 ponzpons:超棒好文～
→ ponzpons:我們走這行的耐受度真的已經很高了
→ ponzpons:但要在莫名其妙的核刪下面對抗恐怖的死神...令人頭皮發麻
推 soredia:好文不推嗎
推 polymorph:蘇鳥文  推一下  哈哈
推 MilanKundera:第一個猛問星期幾的個案  感覺很像TGA
推 donaldgo:推
推 marisaac:抽水王好文必推!!!!
推 wawayu:推!!!~
推 bunnys:好文!
推 redpencilbox:推!!
推 radiwei:太棒了
推 a9701:寫得很好 但輻射劑量呢? 病人去center之後不免又被whole
→ a9701:body 再全切一遍 病人的輻射劑量已不列入考量
推 whitezealman:問題不是在CT的indication
→ whitezealman:是在有錢人值不值得更好(agressive)的治療
→ newhooo:個人覺得要掃CT可以，但請寫清楚你懷疑的理由
→ newhooo: 身為放射科醫師看到一堆CT單理由卻不明 只覺得是防衛醫療
推 bruce00595:推好文!!!!
→ newhooo:掃CT或許可以發現一些臨床察覺不出的問題 但有利就有弊
→ newhooo:就像urosepsis你用ultrasound就可以看hrdro卻給病人做CT
→ newhooo:輻射劑量就不用考慮了嗎？ CT還是會增加致癌機率喔
推 Mangix:push
推 a9701:要開CT不反對 不要動不動就whole body 然後indication
→ a9701:請寫清楚 不要整個空白又whole body這樣很傻眼
→ damnright:本來就不可能救每個病人
推 jagdzaku:申請單當然是要寫清楚 不過防衛醫療也沒什麼不對 這裏是
→ jagdzaku:台灣啊 smart practice很棒 家屬的治療也不能省啊
推 sirsir730:亂開檢查的人 當檢查沒有finding 也許也不知下什診斷了
推 Ryane92:推
推 hahawow:李姓權威法官已經公開明示CT比echo重要......XD (逃)
推 novmemoryyu:文筆超好!!!!!
推 zackal:沒有三千萬的話就切下去吧.當CT切到和CXR一樣多就便宜了.
推 Polant:抽水王!!!!!
推 c54:每次看抽水王的文章都邊笑邊感動；你是另一個 Dr. Happy!! XD
→ newhooo:當CT切到和CXR一樣多就換放射科崩潰了 放射師會做到手軟
推 gambia:WOW 主動脈剝離那個真的太屌了....差一點病人就掛了
→ gambia:只能說遇到DR.HAPPY算他好運..
→ gambia:只要症狀寫清楚 應該會降低被砍的風險..有時候啦@@
推 chris4810:之前有遇過其他醫生講過..其實醫囑症狀跟健保局講清楚
→ chris4810:就算正常也可以不被刪...運氣問題 醫院後台也要硬
推 alextsuo:真有故事性
推 victorykai:感恩有這篇文章讓我們了解自己的CT indication
推 kniteness:好精采阿!! 每個遇過鬼的都心有戚戚焉
推 gentlwind:好文
推 shadow0326:抽水王未看先推
推 mmidy:寫的太生動了 強者
推 ptteric:天阿！太精采了！真是令人拍案叫絕的好文！
推 confis: 已哭……
推 rucwmj273b: 朝聖