Re: [新聞] 法國公佈法航空難調查報告：機師操作錯誤

[fabg (藍天．翱翔)]

※ 引述《LORDJACK (文亞南)》之銘言：
:   但就算全世界都用台灣的薪資, 量產駕駛
:   我想這種解決方法所花的成本
:   比起由飛機製造商那邊改變系統增加防呆裝置
:   應該是訓練駕駛的成本高上許多

:   不管責任歸誰
:   空中製造商還是趕快改善, 給死者一點尊重吧

這一題，對於航空業來說未必是一定是如此的選項喔。（成本考量的話）

加裝/改善一項設備所新增的成本，對航空公司來說，
是要考量飛機要回廠、飛行員要重新訓練，系統要重新調整，
這些花上的成本到底多少（包含飛機不能使用的損失），有時算起來很可觀。

所以航空業（或者交通運輸業）的一個「不是秘密的秘密」是，
任何交通工具的「修改」，可能會建立在一個「可容許的失誤成本」上，
也就是說，如果我掉一架飛機得要賠掉100億、但如果改這樣設施要花掉400億，
那我可能可以只改AOM裡面的內容，反正那100億可能不會真的賠出去，
但是改了那400億是有很大的機會要花到這個數量（甚至更多）。

（這麼一說，會不會大家不敢搭飛機？哈）

但是就算如此，航空製造商還是會「竭盡所能」讓飛機變得安全的，
可是你有沒有想過，多一項設備，也有可能多一項飛行風險？

Airbus自己就是這個案例的受益者和受害者，Airbus大量的在飛機上安裝了Sensor，
大量的Sensor也可能造成更多故障的可能性，所以的確也有可能因為這個失事。
剛剛我提到的 TSC236 的案例，今天如果飛機是傳統駕駛艙，
搞不好飛行員就只會看到飛機真的在漏油，就趕快飛去落地，
不會讓這架A330變成一架Giant Glider了.....

更多的偵測器、更多的告警、更多的電腦，看起來都似乎是要讓飛行更安全，
但你有沒有想過，有可能加裝這些東西的「好意」的同時，也在增加飛行的風險？

這也是為什麼我們需要獨立事故調查單位，因為每次掉飛機都是一次犧牲很多人命，
透過他們的調查，可以讓航空業與航空製造商全面地知道自己的不足。
其實每次事故，除了飛機製造商以外，各業者也會自己修改手冊和程序，
修改手冊、更新程式、甚至更新裝備，都必須考量他們彼此的互動。
別說是像是您說的加裝一個GPS（其實機艙內是可以看到GS，GPS回來的速度），
就連現在飛行員開使用iPad在當EFB，都必需要經過審慎的評估......

回題，為什麼不是一個簡單的、大家都想得到的方法就可以改善，
其實飛機的速度不僅是Pitot，IRS、GPS都可以給予參考速度使用，
但是飛機的IAS與AOA相關，沒有正確的IAS、有地速都沒用，
就算飛行員知道GS又怎麼樣呢？

我再講一個Pitot失效而失事的著名案例，PLI603（Aeroperu）因為靜壓口失效而失事，
這是一個飛機起飛後、飛行員因為沒有正確的IAS而失事的案例，
當下飛機同時出現了「Overspeed」的警告、但又出現Stick Shaking的低速警告，
同時出現了高度、但又出現「Too Low Terrian」的Alarm，
航管員當時利用雷達告知飛行員可能的地速，但是飛機還是栽掉了.....

所以加裝一個設備，其實還要想想這個設備能不能發揮必要的效果....
飛機製造商都會徹底的去想，最後呢？

通常都是，在手冊上面做一些修改，因為人還是最後一道防線........

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推 AbrahamChang:推此篇~~另外補充一點:新的風險管理觀念,已經揚棄[把
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