Re: [新聞] 復興空難 證實飛機走錯方向

[cgy (北台灣東部丘陵線籌備處)]

: 無奈是一定的，也就是這種天氣不好的情況下，教官的能力才是真正受到考
: 驗，如果每天都是萬里無雲的大晴天，那飛行就不是責任還是享受了‧
:
: 當然就算是大晴天，也是有人會將飛機摔了，不過那不在我們這裏的討論範圍
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: 兩位教官的決定是很正常的，如果飛去了但是不到標準，無法落場，對教官來說他
: 們盡責了，乘客就算是抱怨也不能怪教官沒有去試‧
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: 天氣不好的時候就是教官難為的地方，太壞當然不用去想，就是這種在邊邊打轉的
: 才是困難，這也不是一般的天氣，每一個颱風都不太一樣，對當地天氣經驗也不見
: 得有什麼幫助，飛行不是白紙黑字一路照檢查表飛就可以了，最大的問題是當別家
: 的都下去了沒問題，那你下不去是什麼問題?
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: 不曉得在那個節目中我有看過，飛行員常常都有就這種不服輸精神，天氣不好時，
: 只要有一架下去，基本上所有的飛行員都會覺的他們也可以‧
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: 我知道版上很多人有飛行的夢想，但是當真正開始上線飛行的時候，這種時候才是
: 真正考驗受壓能力的時候，飛行本身的壓力跟公司要求對績效的要求相比，可能才
: 真正壓力所在
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: ※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1419602292.A.647.html
: 推 summerleaves: 同意 飛機不是靠規則跟檢查表飛起來的               12/26 22:24
: 推 Lindbergh: 其實天氣瞬息萬變，前一秒看得到不代表後十秒看不到     12/26 22:28
: → Lindbergh:                                          也看得到    12/26 22:28
: → chocho55: 飛行員也許看不到，但是簽派室看的又是另外一回事        12/26 22:46
: → moonlee: 就像CI642。。。                                        12/26 23:30
: → litko: 自己命和公司的績效那個重要？ 更別說機上的乘客。          12/27 05:44
: 推 flightheory: 推一樓                                             12/27 08:33
: → chocho55: 千金難買早知道，這講起來比做要難多了                  12/27 08:51
: 推 Kyler: 不下降 航空公司不見得會感謝你 反而會檢討你...            12/27 11:19
: → cityport: 萬里無雲大晴天OZ還是會出事                            12/28 05:47

飛行不是靠規則和檢查表...

其實我比較不認同這句話，如果有看過"龍在座艙"這本書，幾個血淋淋的事故

(景老師的文筆真的很好XD)，在西方這句話應該會被電 飛行不是靠規則和檢查表，

，今天我們不是駝峰飛行的飛行員，不是陳文寬老前輩那些硬底子出身，不按照

規則和檢查表飛行，結果就是損失500架飛機，當然有的時候套一句某國防部部長說

的話，當兵哪裡不死人的名言，只能冒險飛行，當然可以說那個時候飛安文化都沒被

建立(SMS的前世都還不知道在哪裡)，只知道那很危險就沒有後話，也可以說軍令如山

，不過怎麼樣就是要完成任務。

但今天就是載客人，而且也不是那個年代，實在是無法認可這樣的說法，今天這件

事主要肇因(我講的是直接肇因，沒有要定罪)，就在於飛機低於決定高度，繼續

尋找跑道，因為兩個人都在看跑道(這個也是有問題)，等到發現不對勁要重飛，

就算飛行員馬上按下TOGA power開始重飛，飛機都還會下沉一段時間，這架ATR-72

就在上升率還沒建立起來撞到障礙物墜毀。

今天其實AIP穿降圖老早就把MDA高度寫得清清楚楚(請問手冊不重要嗎?)，當然

這兩位其實不是惡意的不看手冊(其實今天問訓練有素的飛行員，不會跟你說不是

靠手冊和檢查表飛起來)，從抄件上看來，可以合理懷疑這兩位應該在低能見度下

飛行時，兩位太專注於尋找跑道，沒有人注意儀表板上高度表顯示，甚至飛機都飛

偏離下滑道都沒注意。

這又是老調重彈，座艙資源管理(CRM)....沒關係人類腦袋在危急時刻打鐵，不是只有

東方人的問題，西方人也常常打鐵。

將在外軍令有所不受，飛行員飛在天上，地面的莫可奈何也無法提供協助，但有沒有

手冊沒寫的是有的，但是飛安事件不是只有一個單一突發事件就會產生(起士理論)

，今天這個單一事件沒寫到，不會後面的事件都沒有寫到。

要記住手冊有些是一件件飛安事件，發現問題而修正，這些前面的"老師"都給予後面遭遇

問題風險較小的方式處裡。


再來就是飛安文化的問題:

: 推 Kyler: 不下降 航空公司不見得會感謝你 反而會檢討你...

20年以前，跟說航空公司主管在天候不允許情況要飛，飛行員只能飛，這個還可接受，

現在爆料文化這麼風行，寫個匿名信到民航局，隔天就進來深度檢查，一架飛機從地

面到天空，再從天空到地面經過的人太多了，要隱匿實在是太困難了。(相信很多從業人

員應該很有感觸XDDD)


說檢討太沉重，不知道是不是在轉述過程中，寫報告就叫檢討也很奇怪? 寫報告是作為

後續在航務作業修正的參考重要資料，不知道東方人是不是不喜歡寫報告(佔用下班時間)

但報告是一個空對地人員一個很重要的溝通方式，回到事件來說，其實從抄件聽來，和

事實報告資料來看，GE也沒有要求飛行員得飛到馬公。


雖然知道GE在各位心中一定是覺得，講再多可能都沒用...

"只管績效 不管安全"


但其實我覺得比較重要的地方是

飛安文化的建立，飛安文化從董事長到職員的建立，SMS的說董事長總經理

要對航空公司飛安文化承諾和負責成敗責任，而安全落實在於每個職員身上。


不過景老師所說:東方人就算把西方人制度學來建立之後，其實也都是放在書櫥裡，

               作還是以東方人那套模式在作。

SMS是一套安全管理系統(有硬體、軟體)，寫在ICAO 19號附約內，目前要求全世界所有

航空公司2016第四季全面施行。


另外一個面向供大家參考，撰文者是前綠地球的總機師。
http://www.udn.com/2014/12/27/NEWS/OPINION/X1/9154169.shtml

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※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Aviation/M.1419729480.A.E72.html
推 StormyMing: 推~
推 chewie: 推
※ 編輯: cgy (1.34.204.76), 12/28/2014 09:51:30
推 hamk5202: 推~c大的文章跟文後的連結，很值得細細咀嚼..
推 sharp100: 每次看c大的文都是種享受
推 a4891257: 推
推 kimic: 推文末連結!
推 ATR72: 推c大
推 kylix: 推～
推 lufa5733: 直接打臉某些人 呵呵
推 Chungli28: 推專業分析
推 SUZUKI5566: 感謝C教官！
推 josephairs: 感謝教官的文章  另外毛教官的文建議到他FB看原文
→ josephairs: 聯合的有被精簡
→ hclee524: 只能說這是台灣政府官僚文化：短視近利作事作一半最後造
→ hclee524: 成全民買單的悲劇之一
推 aries7441: 推
推 TllDA: 台灣勞工奴性太重 影響自己生命安全的東西 還一直做
推 orion: 不知道為什麼這可以推到"台灣政府官僚文化"?
→ orion: 如果真的夠官僚，就會一切依照規章進行，不會自作主張
推 TllDA: 因為要怪的太多了 不如就怪政府吧 不要害到自己就好
推 orion: 官僚指的就是呆板僵硬。可是安全的問題還是呆板點好
推 hazel0093: 在日本，官僚並不是一種貶抑詞，而是一種態度
→ hazel0093: 也是一種社會階層，反而華人給他亂用
推 dasai: 樓上 官僚並不是日文漢字被現代中文引用
→ dasai: 文字本來就有長久衍伸出的褒貶意
→ dasai: 在台灣普遍覺得"官僚"帶有貶意 怎麼會稱為"亂用"??
→ court0043: 請問毛教官的臉書帳號是??
推 aima: 我也想知道教官的帳號~