[新聞] 黑鷹失事原因 天候突變＋座艙資源管理不

[whalelover (哞哞哞哞王)]

[媒體名稱] 聯合報                   [新聞日期] 2020.02.13
[網址] https://udn.com/news/story/10930/4343227

[內文] 黑鷹失事原因 天候突變＋座艙資源管理不良

今年1月2日，造成參謀總長沈一鳴上將等8人殉職的空軍UH-60M黑鷹直升機失事事件，空
軍已完成初期調查報告，將於本周六（15日）舉行記者會公布。據了解，當天直升機為飛
越航線中的最高地障，駕駛特別提升飛行高度，但在通過高點後的下降過程中，卻撞及反
斜面上的山頭而墜毀。

失事報告指出，事故原因包括環境與人為的複合因素。前者是山區氣候驟變，後者則顯示
飛行員「狀況警覺」（SA，situation awareness）欠佳，未注意可能出現之地障。造成
當時狀況警覺不足的原因，則指向正副駕駛之間「座艙資源管理」（CRM，cockpit
resource management）出現問題，未落實「一人操作飛機，另一人注意整體環境狀態」
，導致未能及時對危險因素應變。

空軍失事調查的標準程序，須於45天內提出初期調查報告，180天內提交期中報告，1年內
完成最終的結案報告。由於軍機並不像民航機，並沒有公布失事原因的義務，以往歷次軍
機失事，都沒有公布報告，但這次罹難人員包括參謀總長，後果太過嚴重，因此軍方決定
打破慣例對外公布。

當天執行任務的「933」號專機，為何選擇直接穿越雪山山脈的C10航路，而非沿東北角海
岸外飛行的C2航路？官員透露，933號機上備有救生筏，可執行海上飛行任務，但在起飛
前擬定飛行計畫時，航路上天氣狀況良好，符合目視飛行，選擇省時的C10，完全沒有問
題。

不過飛機起飛後，北宜之間山區的天候迅速改變，933號機飛抵當地時，山頭已經壟罩在
雲中。航跡資訊顯示，飛行員曾經特意拉高飛行高度，從烘爐地山（海拔1166公尺）東北
方通過主稜線。但在越過地障後，卻在雲中撞及山頭。如果飛行路徑略向左或右偏，可能
都不會有事。

官員指出，UH-60M的儀器飛行能力非常先進，具備軍規衛星定位與慣性導航，搭配電子地
圖，即使在沒有肉眼能見度的「真天氣」之下，飛行員仍可以清楚知道所在的精確位置，
以及周邊地形的高度，附近可能造成危險的地障，還會自動顯示為紅色。因此即使飛入雲
中，仍然應該可以避開山頭。

事後外界曾有質疑，為何軍方未能於第一時間，利用直升機搭載急救人員抵達現場，而須
靠地面人員開路，花了好幾小時才抵達現場？對此官員透露，墜機後不久，生還人員就與
國防部聯絡上，報告失事地點座標。軍方立刻派出具有急救員資格的特戰官兵，搭乘陸航
黑鷹直升機起飛趕往失事地點。然而天氣惡化速度太快，等到救援機飛抵當地，整個山區
都已籠罩在雲中，完全看不到地面，無法垂降現場執行搶救。

[心得]

只能說當初消息說排除機械或亂流因素 大家心理應該都有底了啦

但最後證實是CFIT還是滿遺憾的...唉

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推 JackChung: scud running + CFIT QQ
推 huangjyuan: CRM是空難很常見的原因……
→ acomp: 又是VFR into IMC..
推 court0043: 用EGPWS之類的系統進雲+躲地障？這可是嚴重的指控。
推 summerleaves: 不是有設備就能飛IFR的 飛行員航路航管都要有
推 domago: 台灣地形氣候不用儀器飛行也蠻危險的
→ Evitan: 用EGPWS導航? limitation沒有寫嗎?
推 JackChung: 好奇問一下 Taipei FIR enroute chart 上沒有記OROCA
→ JackChung: 嗎
→ cal629195: CRM是主因，台灣民航當局有強制推動嗎？
→ edward40812: 據指出 先等官方公佈結果ㄅ
→ josephairs: 軍方的問題你找民航當局有沒有搞錯對象？
推 summerleaves: En route chart 是IFR的航圖 不標地障 只有MEA
→ summerleaves: 但是台灣根本也沒出 VFR航圖 就一張目視走廊圖
→ summerleaves: 反正都沒地障高度
→ alinwang: 英雄變狗熊了?
推 JackChung: QQ 所以 VFR 不算有 sectional chart, 圖上也沒有 maxi
→ JackChung: mum elevation figure
推 JackChung: IFR enroute chart 上沒有 OROCA... 這樣子 偏離航道又
→ JackChung:  VFR into IMC 時 飛行員不知道最多可以降多低 ATC 也
→ JackChung: 沒辦法 assign altitude QQ
推 JackChung: 新聞中還有提到黑鷹貌似有 synthetic vision 不過裡頭
→ JackChung: 的台灣圖資也不知道夠不夠正確 飛行員也不知道是否有
→ JackChung: 足夠的相關訓練 QQ
推 yuinghoooo: 跟kobe事故搞不好原因差不多
推 court0043: 台灣的CRM就是坐在教室聽講師说CRM多重要多重要,done,
→ court0043:  連舉例都沒有，然後考核用single pilot的要求（旁邊人
→ court0043: 的錯全是你的錯）整你。出事時，就說是CRM和SA. 復興23
→ court0043: 5就是典型，為什麼機長會想一個人把事情做完？（然後就
→ court0043: 做錯了）
推 court0043: 個人質疑：CRM是一種training,一種management concept,
→ court0043:  國外會拿來做認定pilot error 的理由？（SA也是）
推 cppwu: 軍隊CRM問題只會更嚴重吧　質疑上官？
→ josephairs: 軍中權力梯度這麼大，有CRM?
推 a077919: 有啊 也有
→ a077919: 國外的部分
推 m28: 其實台灣有出VFR航圖，也有標MEF.
→ m28: https://www.eaipvfr.tw/PDF/Taiwan_Eng_Map_20191205.pdf
推 JackChung: 這個MEF精度太低了 有寫跟沒寫差不多QQ
推 summerleaves: 這個地障的標記數 連百岳都沒吧 美國的VFR細太多了