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標 題: 膽固醇(II): 誤導的戰爭
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膽固醇：誤導的戰爭
黃學仁* (Neuro, Hsueh-Jen Huang)
英文：March 29, 2005
中文：２００７年１０月１２日
* 外科專科醫師, 神經外科專科醫師
動脈粥瘤,或稱動脈粥樣化（atheroma），是在動脈硬化的過程中，在動脈管壁上所形成的病理組織。
血管壁上的動脈粥瘤斑塊（atheroma plaque），或者會漸漸堵塞住血管（血栓形成）（thrombosis），或者可能忽然掉裂入血管內堵塞下流流域，引起遠端栓塞 （distal embolization）。
在某些重要地區或敏感地區，譬如心臟及腦，不論是血栓或栓塞，都會引起功能障礙，導致冠狀動脈心臟病(冠心病)與中風，甚至造成死亡。
動脈粥瘤內含有白血球、紅血球、血小板、鈣、膽固醇、以及其他多種血液中的成份；但發生動脈粥樣化真正的機轉，到目前為止都還不是很清楚。
但是，一般都以為，膽固醇，尤其是低密度脂蛋白（LDL）－又稱壞膽固醇－就是引起動脈粥瘤斑塊的罪魁禍首，最後導致冠心病與死亡。
一般也認為，因為動脈粥樣化的發生為緩慢的過程，故若具有較高血中低密度脂蛋白（LDL）濃度者，將來也會得到冠心病。
此「膽固醇－冠心病假說」，或者，「低密度脂蛋白－冠心病假說」，儼然為目前須治療高血中膽固醇濃度的基礎。
因此，為確保健康的生活，人們被勸導宜定期檢驗血中膽固醇濃度。
美國心臟學會（American Heart Association, AHA）就建議就建議，「二十歲以上的人應至少每五年檢驗血中膽固醇濃度」 (2004)；其目的是要維持血中膽固醇濃度在理想範圍：低密度脂
蛋白濃度小於 100 mg/dL，而總膽固醇濃度小於 200 mg/dL。
若某人的低密度脂蛋白濃度或總膽固醇濃度持續高過標準，就有各種對應措施，譬如限制飲食膽固醇、改進生活方式，譬如減重、運動、戒煙，最後還有降膽固醇藥物。
總之，當今這些治療的前提就是「因為低密度脂蛋白（LDL）會導致動脈粥樣化」；而治療的方針就是「膽固醇越低越好」 (Pasternak, 2002)。
然而，說「低密度脂蛋白（LDL）會導致動脈粥瘤斑塊」，是不合理的。
事實真象是：沒有所謂「壞膽固醇」這回事；因為不管是低密度脂蛋白（LDL）或是總膽固醇，都不是造成動脈粥瘤的原因。
膽固醇是人類生命所絕對必要的物質。
膽固醇在合成類固醇類荷爾蒙、膽酸、及維他命Ｄ的合成 上，具有重要的地位；它也是細胞膜必須的重要成份：它使細胞膜穩定，並且也是細胞膜上某些接受器的成份。
膽固醇作用如抗氧化劑，減少細胞膜上的氧化傷害 (Cranton & Frackelton, 1984)。
自由基造成癌症及很多毛病；膽固醇作為抗為氧化劑，保護我們免受自由基的傷害。
膽固醇在體內還作為解毒劑、消炎劑、內部保護劑。
腦中血清素（serotonin）的接受器要正常運作也須要膽固醇。
真象真是令人吃驚：膽固醇並非避之唯恐不及的壞東西；它其實是人類健康所不可或缺的重要物質。
若膽固醇被耗盡－譬如在使用降膽固醇藥物後－人會罹患憂鬱症、自殺、及產生暴力行為
(Hawthon, Cowen, Owens, Bond, & Elliott, 1993; Ainiyet, & Rybakowski,
1996)。
膽固醇功能很多也很重要，包括維持記憶、保持身心安適、保護人免得癌症、並促進長壽
(Graveline, 2004)。
讓我們先接受低密度脂蛋白（LDL）與冠心病之間有相關的說法，檢驗看他們是怎麼個相關法。
第一、低密度脂蛋白（LDL）與冠心病之間，只在男性有相關，在女性沒有相關
(Hulley, Walsh, & Newman, 1992)－女性在４０歲以下或４７歲以上，就沒有相關。
也就是說，只有４０歲到４７歲這七年（約停經期間）的女性，其低密度脂蛋白（LDL）與冠心病之間才可能有相關。
第二、即使是男性，在年紀大的男性上也是沒相關：男性４７歲以上，不論其血中膽固醇是高或低，其全體死亡率並不會增加(Hulley, Walsh, & Newman, 1992; Krumholz, Seeman, Merrill, Mendes
de Leon,Vaccarino, Silverman et al, 1994; Criqui, & Golomb, 2004)。
故，低密度脂蛋白（LDL）與冠心病之間若有相關，此相關只存在於人類的部份人口：只有五十歲以前的男性－可能大約是人口的四分之一吧。
但在剩下四分之三人口的膽固醇濃度卻另有相關－是個令人吃驚的、相反的、或者說保護性的相關 － 「血中高總膽固醇濃度與長壽相關，因為他們較不會死於癌症及感染性疾
病」 (Weverling-Rijnsburger, Blauw,Lagaay, Knook, Meinders, & Westendorp,
1997, p. 1119; Gillman, Cupples,Millen, Ellison, & Wolf, 1997)。
故，如果血中有高濃度的低密度脂蛋白（LDL）確是能預言或真引起未來的冠心病，怎麼在這些人過五十歲後卻變成具有保護作用？而且，為何低密度脂蛋白（LDL）在幾乎任何年紀的女性都不會引起心冠病？
我們知道，當身體遭到細菌感染時體內白血球會增加，因為白血球是身體抵禦細菌的主要機制。
正相關以外，他們之間說不定還有個線性關係：感染越嚴重、白血球數越高。
如果有人說「白血球是引起感染的原因」，那當然是錯的。
若治療是瞄準白血球目的是要降低白血球數，那絕對也是搞錯目標了。
而，還可能有另一種相關但那其實是沒有關係的。
譬如，溫哥華房價已經連漲好幾年了；而同時，北極熊的數目也持續在減少。
即使房價上漲與熊數減少之間，統計上居然發現了有意義的關連方程式，其實他們之間理應無關連，更不用說他們之間會有因果關係了。
同理，即使發現低密度脂蛋白（LDL）與動脈粥瘤斑塊或冠心病之間有關連，這也不能自動結論為，「那都是因為由低密度脂蛋白（LDL）造成的」。
低密度脂蛋白躺在動脈粥瘤斑塊裡，有可能只是其後果、或無辜受害者、證人、英雄、或其他作用的指標 (Navab, Ananthramaiah, Reddy,Van Lenten, Ansell, Fonarow, et al,
2004) 、甚或什麼都不是。
接著，我們來看看，若有關連，這個關連到底具有統計上多大的意義。
幾乎所有的研究都發現血中膽固醇濃度與動脈硬化程度之間沒有關連；動脈硬化患者，其血中膽固醇濃度高的人，死亡率跟血中膽固醇濃度低的人一樣 (Paterson, Armstrong,Armstrong, 1963)。
這個「無關連」在全世界都發現了 (Cabin, & Roberts, 1982;Marek, Jaegermann, &
Ciba, 1962)，只除了在著名的佛雷明漢研究（FraminghamStudy）例外地發現了其關連性，並因此形成了「膽固醇－心臟假說」的重要里程碑：
血清膽固醇與心血管管腔不全的關連，若是男性，在死前１年、５年、及９年，都有關連；若是女性，則只有在死前９年有關連。 ... 只有年齡，在女性冠心病的範圍上，為有意義的獨立關
連。在男性，冠狀血管硬化只與血清膽固醇有獨立相關；而肥胖為心臟病最主要的預測因子 (Feinleib, Kannel, Tedeschi, Landau, & Garrison, 1979)。
然而此研究的所發現的膽固醇與動脈硬化之間的關連係數（correlation
coefficient）只有０.３６。
關連係數為統計上的概念，用以決定某關連的統計意義。
關連係數，是測量「對應於過去實際值趨勢的預測值趨勢」的關連度；也就是看，「由預測模式所預測出來的值，到底與實際數據有多符合」。
若預測值與實際值當中沒有關連，該關連係數為０或非常低 － 也就是「該預測值不比亂數好多少」若當中的關連增大，關連係數也跟著變大。
完美的關連，其關連係數為１。
也就是在０到１間，越高的關連係數表示之間關係越強。
一般要求關連係數要０.４５或以上，才能考慮或許有些關連。
而本研究的關連係數０.３６，表示這是個令人絕望地、微弱的關連－若居然還算有關連的話。
再來，我們假設低密度脂蛋白（LDL）居然會引起冠心病，並依此來推論看看。
因為膽固醇在血管裡面流，也就是在動脈、靜脈、及微血管裡面。
推論一：若是因膽固醇引起血管硬化的，那麼，膽固醇該引起動脈、靜脈、及微血管的血管硬化，尤其是靜脈，因為靜脈的血流較慢、較少亂流、壓力也比動脈低，故膽固醇有較多時間與靜脈的血管壁接觸，因此應該更容易附著到其管壁上。
但是，血管硬化實際上只發生在動脈，而不發生在靜脈或微血管。
但，若將一段靜脈移植到動脈間，譬如在血管繞道手術的情況，這段移植的靜脈沒多久就變動脈化，並產生血管硬化。
因此，血管硬化的原因可知不在膽固醇，而在血管－而且就是動脈。
為何動脈這麼容易血管硬化？動脈，具有較高的血壓、較快的血流、在血管分叉處有亂流、所攜帶含氧血中有其特具的氧化壓力及較多自由基，故其血管壁容易受損。
膽固醇，為細胞膜的成份及抗氧化劑，理應會來修補受傷的血管壁。
若血中膽固醇濃度較低，動脈粥瘤仍是會形成，只是含膽固醇量可能會較少。
因此，並非膽固醇在動脈壁上造成傷害，膽固醇其實只是親近已受傷的動脈壁上
(McCully, 1993; McCully, &McCully, 1999)，可能是來保護動脈壁的傷害。
像這樣，膽固醇對動脈粥瘤的關係成為修補員的關係，就像是消防隊隊員趕到火場去滅火、白血球到傷口來消滅入侵的細菌一樣。
而且，證據顯示，譬如維他命Ｂ群可讓動脈硬化病變不會更加惡化 (Peterson,
&Spence, 1998)，因為維他命保護動脈壁免受傷害。
也就是說，如果動脈壁沒有受傷在先，膽固醇何苦前仆後繼犧牲自己生命週期去救助動脈壁？
推論二：若血中高膽固醇濃度引起冠心病，那麼，血中含有膽固醇濃度高的人，應比含有膽固醇濃度低的人，罹患、或死於更嚴重的冠心病。
家族性高膽固醇症（Familial Hypercholesterolemia）－一種遺傳性疾病－ 的患者，其特徵就是血中含有高濃度的膽固醇。
研究回溯荷蘭某大家譜至其十九世紀之單對祖宗，檢視了家譜內２５０位、２０歲以上、具有一半的機會攜有家族性高膽固醇症基因的成員 (Sijbrands,Westendorp, Defesche, Meier, Smelt, &
Kastelein, 2001)。
具家族性高膽固醇症而未治療的成員中，幾乎百分之四十活到正常生命年歲。
他們的死亡率比直，接近正常人口；他們並不比正常人口更易罹患或死於更嚴重的冠心病。
高膽固醇血症患者正常的死亡樣式表示，膽固醇或低密度脂蛋白（LDL）並未「導致」冠心病，或者更正確得說，膽固醇或低密度脂蛋白，與冠心病之間，「一點關係都沒有」。
推論三：若膽固醇會導致冠心病，那麼，血中有類似膽固醇濃度的人口，也應有類似的冠心病患病率。
某研究檢測居住在日本、夏威夷、及美國加州，４５歲至６９歲之間，共計１１,９００位日本男性的血中膽固醇濃度。
結果顯示有日本－夏威夷－加州的階段差異。
在每個不同膽固醇濃度，都顯示出加州有最高的冠心病罹病率 (Marmot,Syme, Kagan,
Kato, Cohen, Belsky, 1975; Marmot, Syme, 1976)。
冠心病的罹病率並未隨膽固醇濃度而改變。
換句話說，血中有類似膽固醇濃度的人口，並沒有出現類似的冠心病罹病率。
由這點也可顯示，膽固醇與冠心病並不相關。
我們並不會認為消防隊隊員造成火災；也不認為白血球會造成感染。
但，我們怎麼居然把膽固醇當成敵人、忽視它的重要性；當膽固醇在努力修復我們的動脈時，我們不但不心存感謝，還視之為蛇蠍。
早在２５年前，我們就已確認了，所有有適當對照的降低膽固醇飲食及藥物試驗，都無法降低冠心病的死亡率及罹病率。
然而，廣告、專業人士、甚至政府宣傳，仍照樣大行其道。
我們或許可以這麼理解，鼓勵「壞膽固醇」的觀念,對某些行業－食品、藥物、及醫療－確是有利可圖。
人們越認為他們的膽固醇不是好東西，這些行業越能獲利。
Sir John M. McMichael 教授認為「醫療系統不該替這些降低膽固醇的方法背書」
(McMichael, 1979, p. 173)。他說，
所有擬降低血中膽固醇的藥物或飲食的方法，果然全都失敗了。
... 對此問題，我們該用全新的科學水準來探討；我們應先澄清自己的專業；去掉那個被最挑剔的醫師所可能認為是站不住腳的導因假說；未達這之前，不宜再反複以媒體造成大眾的疑慮與困惑 (McMichael, p.175)。
而這種態度正是今天的廣告業、專業人士、及政府文宣所忽略的。
(英文 2005-03-29; 中文 2007-10-12)
中文版後記：
本篇主旨其實就是說：（正常人）不必擔心血中膽固醇濃度；因為動脈硬化並不是因「血中膽固醇濃度高」所引起的。 － 其實是動脈血管壁損傷在先，才有膽固醇附著其上於後。而，抗
氧化劑可以防止動脈血管壁（被自由基）所損傷。
雖然血管壁上的動脈粥瘤斑塊（atheroma plaque）的確含有膽固醇的成份 － 就像膿胞含有白血球、紐約雙子星大樓有數百消防救護隊員屍體 － 但並不能據此就判定膽固醇就是元凶、白血球是元
凶、消防救護隊員是元凶，而說，就是「因為『血中壞膽固醇濃度高』才會導致了動脈粥瘤」；尤其是當我們對動脈粥樣化的發生的機制，仍不夠瞭解的時候。在追求真理的現代，要指控某人是兇手，並非是經過人民公審一致通過就能說了算；至少要講求的是事實證據。說「膽固醇是兇手」乃是五十多年前的奇想、「假說」，當時雖無直接證據，但可能認為這樣的說法「極有可能、捨此還誰、想當然爾」，或認為人贓俱獲只是時間問題，就先給它貼上標籤，一直沿用用至今；然到如今仍無具體證據。翻文獻查看此概念當初的來源，卻發現沒有足夠的說服力；而卻未見各界給它平反。
當然膽固醇沉積在動脈粥瘤斑塊，是否是真元凶、或英雄、或後果、或無辜受害者、證人、或是其他的指標，仍待將來科學進步，其過程水落石出後才能明瞭。只是在現階段、證據未明之前，不該（續）將它當成元凶；一方面在它未被證明為壞人前我們本不該歧視它，一方面我們以平常心待之也能讓我們心安，不必心裡老惦記著一個疙瘩，把它當仇人 -- 而實際上它或許是真恩人。
膽固醇與動脈硬化（及心冠病）之間，目前所知有關的事實是：五十歲以前的男性、與四十至四十七歲之間的女性，若血中有高膽固醇濃度，與「將來會得心冠病的機會」只是「稍有些關連」而已。然而，幾乎在任何歲數的女性、及年紀五十歲以上的男性（ 這時「將來」的關連已成「現在」），此時「膽固醇濃度過不過高」已經沒啥好
擔心時 --- 一般人反而沒想到膽固醇的好處，只是反射性地憂心忡忡，要想盡辦法把它降下來。事實上：若真強以藥物給它降下來也只有壞處：或憂鬱、或易感染、或得癌症...致早死；而膽固醇也不是能以限制飲食就會降下來的，故降不得而徒增煩惱。
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