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作者: freeid99 (這是免洗的啦) 看板: CSMU-D89
標題: [名言] UAB許永宗醫師對牙醫醫學教育的一席話 PART6
時間: Wed Nov 16 23:52:22 2005
牙醫師的養成教育與再教育 Part VI：教學門診 (木棉 2005;July (No 49):162-7.)
並不是所有在所謂的教學醫院的門診都夠資格稱為教學門診， 一個以賺錢為目的的門診， 不配稱為教學門診。 唯有以學生或住院醫師的教學為首要目標的門診， 才配稱為教學門診， 否則， 硬冠上教學兩字， 無疑是對教學的侮辱。
教學門診的目的
教學門診的目的是將課堂上所提的診斷原則與治療操作步驟， 在真實的患者口中讓學生重複演練一次， 也就是說， 這個步驟， 不是一個陌生的事情， 在學理上， 該學生應已有概念； 在操作上， 已有模型訓練的基礎， 所以教學門診是課堂的延伸， 所有的學生， 應該在自己的醫院實習，教授(泛指所有的老師)就所有臨床科目，再給一次課。 教課的老師必須與臨床醫師有所溝通， 否則， 課堂講一回事， 臨床又是另一回事， 學生會造成學習上的混淆。 門診治療的步驟， 應該與課堂上的一致， 譬如課堂提到一位患者的診斷， 必須要有X-光片，
門診擬訂治療計劃時便應該有X-光片在場， 教學不應受保險給付與否所左右。
教學門診的做法
分級收費
學校的門診採分級制， 區分為學生、 住院醫師、 與教授門診。 當患者進入學校時， 有權選擇給學生或教授治療， 這中間最大的差別是費用， 學生門診收費是教授門診的一半以下， 住院醫師門診則介於兩者之間。 選擇進入教學門診(包括學生與住院醫師)的患者， 再根據複雜程度， 分配給學生或住院醫師， 所以， 一所以教學為主的醫院， 最複雜的患者應該是在住院醫師門診。 教授門診與學生或住院醫師門診的所在地必須分開， 教授看患者時不應有學生在旁邊， 這是對患者隱私權的保障， 教授門診應另外聘請助理，
用學生當助理是不符合醫學倫理的行為。患者經過初診檢查後， 記錄大致需要的治療項目， 若有需要緊急處理的項目， 先做處理， 然後將資料轉到一個專門負責的教授， 再根據學生所需患者的種類， 予以分配。 所以， 初診看患者的學生， 未必是該患者將來的主治學生。 如此做法， 可儘可能地平均學生患者的種類與量， 缺點是患者得經歷兩次相當於初診的治療， 如果在初診時便將一些基本的資料收集齊全， X-光片照好， 患者通常不會覺得白跑一趟。
標準做法
所有的治療步驟， 遵循教科書的標準， 即使是一個最簡單的問題， 也依照基本學理， 這將是患者選擇到教學門診接受治療的最大原因， 教學醫院是患者信心所在， 只要按部就班， 就是最好的教學。 門診的做法， 得配合課堂所教， 如果上課講做邊緣塑形(Border molding)需要放在一個恆溫水浴(Waterbath)中， 門診就必須有這個恆溫水浴的器械， 而不是只用一個橡皮碗裝些溫水。 一個畢業生沒見過恆溫水浴的器械， 教贗復的教授們是否該檢討呢？ 教學醫院必須堅守標準做法的這一道良心防線， 不管一般開業醫師的做法有多分歧， 教育學生必須遵守學理，
能做到這樣， 患者的利益便可獲得保障。
學生分組
將學生分成若干組， 每一組分配一位教授及一位秘書， 教授負責輔導該組學生， 確定患者都有適當的治療， 並定期檢查病例的記載是否完全， 秘書則負責病例管理、保險申報，與約診事宜。 平均分配患者， 避免過度集中於某一位學生。 患者知道診治者是學生， 學生不必遮遮掩掩， 在還沒取得醫師資格前， 學生不應被稱為醫師， 否則對患者便是一種欺騙行為。 治療計劃由該學生擬訂， 經教授認可後， 患者便由該學生完全照顧， 包括所有的治療。 學生看的是一個“人” ， 不再只是一顆牙或一個洞， 若是超過學生的能力，則該部分的治療由住院醫師執行。
分項的治療， 可能在不同科執行， 可是還是由該名學生負責， 患者跟著學生在科與科之間的接受治療， 學生採水平排班， 一位患者由初診到全部治療完成， 也許要數周或數月的時間， 患者與學生間的互動， 便是教學的一部份。
水平排班
教學門診很重要的一個精神是治療以人為單位， 不是以一個步驟或一個牙洞為單位， 分配給學生的是一個“人”，而不是一顆牙或一個洞， 學生就是患者的主治醫師， 學生負責患者的所有問題， 欲達此目的， 學生排班必須採取水平方式， 各專科要求的時間之外， 都歸復形及贗復治療。 譬如一位學生， 以傳統的方法去排班， 須要在牙周病科待兩個月， 以周來計算， 總共是八周， 每一周再分為上午及下午兩個半周， 於是， 該學生須要16個半周才符合牙周病科的要求。 傳統垂直排班， 這些時間是集中在兩個月， 輪值完畢便不會再進此科；
水平排班則將這16個半周分配在一年十二個月中， 所以， 一個學生， 可能在六月第一周的上午以及第三周的下午， 加上七月、 八月一直到隔年五月等等的早上或下午， 還是有牙周的實習， 所以該學生有機會看到自己治療的成果。 各專科規定的時間外， 全歸復形及贗復治療， 因為這些治療得在牙周問題控制好之後才可進行， 而且步驟較為繁複，學生所需的時間較長。
基本要求
學生被賦予基本要求， 譬如十個牙套。 如果沒有在要求的實間內完成， 則須重修一年， 所有要求， 重新來過。 因為這樣的結果， 表示學生處理患者與歸劃時間的能力有問題。 量的訂定， 必須合理， 也就是說得參酌該醫院願意給學生治療的患者數量， 加上學生看病的速度， 以及熟悉該步驟的合理數目， 訂定之後， 便得確實執行。 在學期中間， 必須要召開教授會議， 討論學生進度， 對於落後的學生加以輔導， 不能不聞不問， 最後才把學生當掉。設立基本要求常有的缺點是一旦學生達成目標後， 便不再想做這方面的治療， 所以數量的訂定 是一門學問，
需要多年經驗的累積； 此外， 以”人”為單位分配給學生， 學生需要的可能是一個活動假牙， 可是在做到活動假牙之前， 必須將牙周、 蛀牙、 根管等問題解決， 如此可減少因提早達成基本要求而產生的惰性。
各科輪診時間
基於本位主義， 各科都會覺得自己最重要， 於是， 搶著要學生。 每一科究竟應待多久， 有時是一種妥協， 最好的方法是由基本要求的量來反推所須的時間， 如此才可避免學生有的科無所是事， 有的科又嫌時間不夠。
教授角色
為了確保學生治療的品質， 教學門診的教授是不允許看自己的患者， 教授在這段時間內， 是屬於第二線的醫師， 也就是說唯有當學生有問題， 或是教授認為某步驟得特別說明的情況下， 教授才動手示範給學生看。 可能的話， 教授是在旁邊幫忙， 每一個關鍵步驟完成之後， 都得由教授簽字， 才可以進行下一步驟， 教授表面上是被動， 但事實上卻是相對主動。 教授應該對門診中有多少學生， 有多少步驟正在進行有一大概的了解， 主動對一些可能有問題的步驟伸出援手， 教授幫忙的程度會隨學生的能力成熟度而變， 也就是說， 一位學生，
七月所需的幫忙與二月應有所不同。 教授在患者面前應多稱讚學生， 建立學生的信心， 也建立患者對學生的信心， 有功勞， 學生享， 有麻煩， 教授承當。 當教授退居第二線後， 教授會有比較多的時間看到課堂教學的成果或是缺點， 對教授本身教學的自我成長會有很大的幫助。
再次上課
實習階段， 接觸患者， 很多東西豁然開朗。 這個黃金時間， 再給一次課， 學生的學習效果必然加倍， 各科教授可在早上及下午各再給一次完整的課， 而不是叫學生報一些自己都不懂的東西。 因為要再給一次課， 所有的學生必須留在自己的醫院實習， 某些有多所醫院的學校， 必須保障學生聽課的權益， 也就是說， 在校本部上完課， 再搭車到另一個醫院去實習， 或是請教授在不同的院區講兩次課， 別忘了， 學生的權利是上課， 開分院 ，說穿了是為了增加收入， 當然不應犧牲學生聽課的權利， 所有的學生最好在同一地點上課。
留下所有的學生還有另一層目的：同儕學習。 將好的學生外放， 對學校而言， 不僅少掉最優秀的學生， 更重要的是其他學生失去學習的榜樣； 這些前段的學生， 留下來 對學校也是一種壓力， 因為人家辛苦五年， 當然有權力要求最好的實習環境， 學校必須滿足這群人， 當學校不得不改善時， 後段的學生也會受益。
收費與業績
教學門診的收費應遠低於一般開業診所， 這是一個誘因， 也是感謝患者的最直接方法。 健保有給付的項目， 就從掛號或部份負擔費用上予以優待。 健保事實上對教學門診有加額給付， 在總額預算的制度下， 意味著其他診所的收入會減少， 所以應該大家一起來監督， 這些所謂的教學醫院， 是否真正在教學。 降低收費， 有助於吸引患者， 教學門診成功的要素之一就是有足夠的患者分配給學生。
對患者的教育是實施教學門診初期重要的一環。 尊重患者的選擇， 但也說明教學門診的重要性， 讓患者了解， 治療的結果， 學生與教授是相當的， 只是學生門診所花的時間會稍微長一點， 但費用卻只有一半或更低， 相信會有很多付不起高額費用的患者會選擇給學生治療。
對學校附近的開業醫師應做好溝通， 讓他們相信， 降低收費的目的不是要和他們競爭， 而是為了教育， 為了提高社會大眾對牙醫教育的認同， 希望開業醫師不要降價競爭。 相反地， 對一些負擔不起治療費用的患者， 可以轉到學校， 讓學生治療也遠比讓這群患者跑到密醫手中要好。
健保給付的項目， 在教授門診應採自費， 甚至加倍收費。大家不是在抱怨健保給付太低嗎？ 教授治療的品質應遠超過健保給付的數目， 採自費， 可以以價制量， 避免患者一味地要求教授看。 所以， 教授門診看的未必是最複雜的病患， 但卻是願意自掏腰包的患者。
教學門診的收入歸學校， 學校可將教授花費的時間與考績依比例給予獎金， 學生所看患者的收入， 絕對不可以直接成為教授的收入， 間接可以。 但直接的話， 會影響教授的教學心態， 譬如希望學生加快速度， 以增加患者的量， 如此便會直接影響教學的品質。 而且若是直接抽成， 學生與教授間便成為利益相關的雇庸關係， 如此便會嚴重影響醫學倫理， 不可不慎。
因為收費降低， 影響整個醫院的收入， 這一部份的差額， 可以考慮以取消實習醫師的薪水來彌補，並另收實習費或提高學費。 台灣的低學費政策造成低品質的牙醫教育， 學生斤斤計較學費， 可是卻花大把銀子到國外降格為見習， 每個周末不到 便到處遊山玩水， 很難想像這群人會反對高學費。 事實上， 學生就是學生， 沒有必要在第六年給予薪水， 目前給薪的現象， 可能是對學生被當成助理的一種罪惡感的彌補吧！ 將這一部份的錢省下來， 補貼收費上的差額， 我相信， 學生， 以及學生的家長都會支持， 學生看的是“自己”的患者， 因此，
許多技工的步驟都可以要求由學生來完成， 一方面是一種學習， 二方面可節省一些技工費用。 此外， 學校可以要求廠商， 提供特惠價格， 因為一旦學生習慣某種材料， 日後繼續使用該材料的機會相對增加， 基於這種原因， 學校應該有機會獲得很好的優待以降低成本。
牙醫教育是一項高成本的投資， 這應讓社會大眾及學生家長了解， 讓數據說話， 讓大眾看到教學門診的成本， 反對的聲音便會減少； 許多的器械須要學生自己購買， 學校應該出面替學生議價。 器械的數目要足夠應付臨床實習患者的數目， 建立消毒與成本觀念， 消耗性或大器械由學校準備， 學校可以對第六年的學生加收實習費。
學生門診與住院醫師門診不應有業績的考量， 學生可能一個早上只看一位患者， 這是很可以接受的事， 別忘了， 學生的每一步驟都得經教授確認， 又得自己將器械收拾好並送去消毒， 而且是生手， 我們能期待他們有多快的速度？
一位在教學醫院任職的教授， 本來就該心理有所準備， 收入會低於一般開業醫師， 甚至於比一位剛畢業的學生低。 如果一位教授的收入， 高於開業醫， 那只說明一件事：這位教授將學校當做開業診所在經營。 要求速度， 犧牲教學。 教授事實上可以提高教授門診的收費， 因為教授門診有專門的助理， 效率會比較好， 而且教授專心診治， 不必再擔心有學生來打擾， 治療的成果應會更好， 彌補收入差距主要來自三方面：一﹐教學上的成就感： 看到一群學生， 一群家族裡面的希望日益卓壯， 身為老師的成就感是無法以金錢去衡量的； 此外， 教學相長，
對專業知識的增長， 更是一種收穫。 二﹐生活品質： 因為不必第一線去處理患者， 可以減少對自己身體的磨耗， 讓自己有多餘的時間可以陪伴家人； 不必擔心健保， 或是一些人事問題， 生活品質的提高， 是一般開業醫師所羨慕的事。 三﹐退休的保障：學校應該聯合其他學校， 與政府及保險或投資公司合作， 建立一個基金， 保障教授們在服務滿一定的年資後， 得以有退休金的保障， 這退休金， 是該教授退休前薪資的某個合理成數， 以確保生活品質不會有太大的改變， 有了這層保障， 教授便不必急著撈錢， 可以專心於學術與教學。
整個醫院的業績可能會由於費用的降低與治療速度減緩而下降， 但我相信還是會有盈餘， 只是可能沒有以往的高， 以往的高， 是建築在不合理的結構， 是靠將學生當助理， 是犧牲教學品質與醫學倫理而得， 是不敢見人的高。 而現在的低， 卻是光明磊落， 是教育的榜樣， 學校的聲譽， 不是用業績或大樓去衡量， 而是看這所學校， 有沒有誠意在教學， 誠意的判斷很簡易， 只要看收費表就可以一目了然。 一所處處以教學為優先的學校， 必定受同業與社會大眾的尊重， 果真財務吃緊， 相信廣大的校友們會伸出援手， 學校或教學醫院設立的宗旨，
有誰會提到賺錢這兩個字？ 但實際上， 有多少學校有誠意或有勇氣去面對這最基本的問題呢？ 社會大眾開始對醫學教育中的醫學倫理存疑時， 學校應對的方法是多開一些課， 醫學倫理不是用口頭去講的， 而是用眼睛去看， 用心去想。 如果教學門診的精神可以落實， 我相信， 醫學倫理可以向前邁進一大步。 至少， 誠實面對患者， 讓他們知道， 我不是醫師， 我只是個學生， 我很感謝這位患者願意讓我治療， 我很感謝， 由於這位患者， 讓我的醫療技術不斷進步， 醫病之間， 從金錢改成感恩， 有什麼課可以有此效果呢？
教學門診的實施
一開始， 來自學生及教授的反彈可能會很大。 學生方面， 可能會認為薪水被取消是件很嚴重的事。 教授方面， 喪失免費助理 ，而且門診教學的收入不直接進入自己的腰包是件很不習慣的事。 因此， 初期一兩年， 考慮患者的量可能不足以應付所有的學生， 所以在學生方面可採志願方式， 願意進入教學門診者放棄薪資， 否則進入傳統的排班， 繼續保有薪資， 學校有責任提供足夠的患者給學生。 對於冷眼旁觀或是潑冷水、扯後腿的教授， 給予道德勸說， 建立一個教授與學生的共識：教學門診是教學醫院， 尤其是牙醫學院所必須走的路。 隨時檢討，
注意患者的感受， 也注意學生治療的進度， 至於學校整體的業績， 反正每一位在上位的領導者不都是強調教育的使命嗎？ 所以， 業績當然不會是問題， 只要學生真正學到該學的東西， 患者真正穫得該有的治療， 學校的名聲， 在同業及校友間穫得肯定， 透過媒體， 讓社會大眾明白， 牙醫教育的獨特性， 那麼，一時收入的減少是有代價的 。
結論
教學門診有幾個特色：
1. 治療以人為單位， 學生擬訂治療計劃，執行治療，對一位患者的所有問題全權負責。
2. 分級收費， 誠實面對患者， 鼓勵患者給學生治療。
3. 標準做法， 書上或課堂上怎麼說， 臨床便這樣做。
4. 教授在教學門診時間不看自己的患者， 全心指導學生。
5. 水平排班， 訂定各科最低要求。
6. 學生全部在自己的學校實習， 各臨床科目， 再給一次課， 課堂與臨床教學一貫。
7. 取消學生薪資， 增收實習費或學雜費以彌補虧損。
我們目前的牙醫教育， 只是用人頭來做preclinic dentistry (PCD)1,2 的訓練， 垂直排班的結果， 只知道補洞， 卻沒有完整的治療計劃， 也看不到自己治療的成果； 對患者而言， 每一次的門診， 都不知道會落到誰手中， 自然會有所怨言。 於是， 我們便說： 患者不願意給學生看， 卻沒有去想為什麼。 我所講的， 都不是新的東西， 是人家已實行幾十年的制度。 我們的牙醫臨床教學， 只是一個超級大診所， 學生置身其中， 偶爾補補一個洞， 磨磨一個牙， 大部份的時間是供人差遣， 學生被稱為醫師， 教授只有在想接收該患者時才出面說明學生身份，
學生的治療， 稱為“放給”學生， 也就是說， 患者是屬於教授的， 所有的治療收入是歸教授口袋， 健保給付做不完的部份， 才給學生。 即使是一個彎曲根管或水平埋伏智齒， 都可以給學生做， 只要是自費， 即使只是一個牙套， 都歸教授。 整個門診， 名義上是教學， 事實上要的是業績， 教授的藉口是學生程度太差， 卻沒想再差， 也是自己教的。 上層的中華牙醫學會， 看畢業生的品質太差， 於是把希望建築在住院醫師的訓練上， 卻從未思考， 一個不知如何訓練學生的牙醫教育體系， 怎麼會知道如何訓練住院醫師呢？ 年輕的畢業生，
受限於兩年條款， 不能直接開業， 上層的人， 認為爭取到衛生署額外住院醫師而沾沾自喜， 列為功德一件！ 卻從未思考， 為何一個畢業生， 能力如此脆弱！許多醫院都面臨招不到住院醫師的困境， 畢業生多半投入開業市場， 於是責怪年輕人短視， 為何不站在年輕人的立場想一想， 是不是現有的住院醫師訓練有問題而被年輕人所瞧不起？為何不站在患者的立場想一想 ， 給這些剛踏出校門的人看病， 安全嗎？ 肝臟權威， 宋瑞樓教授， 從事醫學教育五十年， 心得是他應該要切腹以謝罪3 ，因為他是醫學教育領導的一份子， 整個教育變成這樣，
他覺得難辭其咎。 牙醫教育呢？ 搞成這樣， 中華牙醫學會、 全聯會、 各校友會， 大家問心無愧嗎？ 牙醫教育不是有評鑑嗎？ 這些當過評鑑委員的教授們， 您看到牙醫教育的問題了嗎？ 幾十年下來 ，我們的教育還是一樣， 只是多增加幾個院區， 多了幾個博士， 多了幾篇文章發表， 多了幾位所謂的部定教授，可是臨床的教育還是停留在從前。 不管我嘶喊多努力， 我們的牙醫教育領導者還是老神在在， 以不變應萬變， 是我錯了嗎？ 還是壓力不夠大， 這些牙醫領導者還不知覺醒？
參考資料
1. 許永宗﹒ 牙醫師的養成教育與再教育--- Part II: 住院醫師教育﹒ 木棉 2004; April (44):45-9.
2. 許永宗﹒ 牙醫師的養成教育與再教育--- Part IV: UAB的?復教育﹒ 木棉 2004; October (46):25-9.
3. 廖雪芳 醫者之路：台灣肝炎鼻祖—宋瑞樓傳 天下雜誌 台北 2002. p.259.
作者
許永宗
中山醫學大學牙醫系畢業
現為美國伯明罕阿拉巴馬大學牙醫學院贗復科助理教授
對本文有意見者可連絡 ythsu@uab.edu
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