推 wangea:謝謝明成~讓你跑了好幾次 10/29 23:54
※ 編輯: followadan 來自: 59.126.46.192 (10/30 00:05)
第五、六組的同學
第七週 96/11/02 蔡青峰老師
第五組 9301005
9301022
9301041
9301059
9301075
9301092
9301109
9301124
9301146
第六組 9301006
9301023
9301044
9301061
9301076
9301093
9301110
9301125
9301147
我今天去找了蔡醫師啊…
他真的很忙…病人超多…
所以他說五、六組的同學就一起用同一份病歷來練習病歷寫作吧
老師給的資料如下：
1.中文化的病歷摘要
2.一本醫院的正式病歷
然後我會把中文病歷摘要附於此文之後，也會上傳ftp的病歷寫作資料夾中
不過那本正式病歷啊…由於有答應醫師說不能弄不見…要保管好
所以我會把重要的內容照下來，一併放在ftp上
我明天也會把病歷帶去學校…有需要的同學可以告訴我
不過希望大家一定一定要負好保管的責任
否則真的會造成醫師很大的困擾…
要麻煩大家了…
(不過啊…我個人覺得有了中文摘要和重要內容的照片後…
基本上是完全不需要再翻病歷了…因為裡頭只是有一堆心電圖和治療過程
我們完全不會用到…)
ps我們二組的病歷寫作是下星期二11/6下午一到三點上課
醫師說我們要印出自己的書面word病歷，然後每個人把自己寫的英文病歷作成
ppt帶來吧…這樣字體比較大…醫師比較好講解
就多分幾頁ppt吧…不要全擠在一頁喔…
格式就參觀之前上課的講義吧…盡量寫正式一點…
大概就這樣了…
中文摘要：
楊女士是一位47歲有六年藥物治療高血壓及糖尿病史患者，
她規則服藥且有良好控制。某日早上她吃了較多水果後，
覺得有頭暈，頭輕腳重（lightheadedness）且全身倦怠感（fatigue sensation）。
稍後，她也感到腸胃不適症狀，如噁心、嘔吐及輕微腹瀉。
當她坐在椅子上休息時，突然感到眼前一片黑暗（black-out），
且盜汗、臉色蒼白，接著便昏倒跌落到地上並且完全失去意識（unconsiciousness），
但沒有四肢抽搐或痙攣（convulsion），也沒有尿失禁（urine
incontinence）現象，她很快地就自行恢復意識，但仍感覺全身虛弱及頭昏。
於是她被送至本院急診求診。
病人到院時，血壓95/41毫米汞柱，心跳規則每分鐘30下，
體溫37.2℃，呼吸速率16/每分鐘。病患臉色蒼白有冒冷汗，
眼結膜呈輕微蒼白現象，頸部動脈無血管性雜音（bruit）出現，
頸部靜脈並無鼓脹也沒有不正常巨大a波（Cannon a wave），
心臟聽診在心尖處有Grade Ⅱ收縮期雜音，四肢活動自如無下肢水腫現象。
進一步病史詢問及舊病歷記載得知，病人糖尿病有初期腎病變合併蛋白尿
（大於3.5gm/24hr）情形，且平時容易焦慮有心悸現象，
她的血壓用藥包含Irbesartan
(屬於血管張力素拮抗劑; Angiotensin Receptor Blocker/ARB）、
Atenolol(乙型阻斷劑；Beta-blockade）等，平時病人的血壓及血糖均控制良好。
送診當天早上，她吃了較多量的柳丁及香蕉等水果，雖有輕微腹瀉但無血便或黑便。
病患的心電圖如圖一所示。血液及生化檢驗資料如下：
WBC 7570（Seg 60/Lympho 30/Mono7）Platelet 206000
RBC 3140000, Hb 9.4, Hct 29.1, MCV 92.7
BUN/CREA = 46/1.9 mg/dl, Na/K＝139/7.2 mEq/L
CK＝178 , Troponin-Ⅰ 0.002; Glucose＝ 310 mg/dl
FTP上可下載的相關檔案：
1.第五、六組中文病歷摘要
2.第三次門診1-6 第五次門診1-4(醫師說只要這二次記錄就行了)
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