學習目標：
1.下背痛病人之問診，理學檢查及鑑別診斷
2.血清陰性脊椎炎之診斷與處理
3.微生物、基因與免疫之交互關係
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第一幕
黃先生，38歲台商，經常往返兩岸三地，偶而需要喝酒應酬。10年前當兵時曾因出操
受傷導致下背時常酸痛，最近甚至痛得輾轉難眠，早上起床腰酸僵硬，需活動一小時以上
才舒服一些。過去幾年，偶而會有右踝關節腫痛及腳後跟疼痛，有幾次腳趾頭右邊第三趾
腫得像香腸一樣雖關節酸痛，腰背僵硬，但還不致於痛到不能走路，也沒有麻木無力的現
象，但是，時常口腔潰瘍和拉肚子。
家人並無特別疾病，只是70歲的老父或許是因務農，也時常喊腰酸背痛，有一個堂兄
有乾癬。小孩7歲及4歲，健康良好。
理學檢查發現右腳後跟有壓痛但不腫，右腳第四趾趾有輕微腫痛，前胸骨
(Sternomanubrium joint)與左鎖骨交界處(sternoclavicular joint)有輕微壓痛，兩側
薦腸關節處有敲擊痛，彎腰摸不到地，指尖離地尚有20公分 (見圖一)。沒有軟組織結節
或痛風石，其他大致正常。
問題及學習目標：
1.下背痛的常見原因及其可能診斷有哪些?
2.踝關節痛的可能原因及其可能診斷的重點有哪些?
3.此病人的理學檢查的positive findings有哪些?
4.發炎性下背痛和機械性下背痛的診斷特徵是哪些不同之處?
5.下一步該安排什麼檢查去確定或排除我們的疑慮？
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第二幕
X光發現脊椎弧度拉直，但並無椎體移位，腰椎及胸椎有脊椎椎體變方（squaring）及輕
微垂直骨刺（syndesmophyte）(圖三)及兩側輕度薦腸關節炎（sacroiliitis）(圖二)，
腳底在Achilles肌腱與跟骨(calcaneus)交接處有模糊骨刺(圖四)。腎臟及肝臟輪廓正常
。無尿路結石，胸部X光亦正常。
實驗室檢驗HLA-B27 (-)。腎臟超音波正常。正常飲食下24小時尿酸排泄量為500mg/day。
心電圖正常。
(這裡附有實驗室檢查結果)
問題及學習目標：
1. X光中, 骨關節炎(Osteoarthritis)造成之骨刺和ankylosing spondylitis的差異？而
此病人薦腸關節之判讀如何？
2. 此病人可不可能是痛風？ 為什麼?
3. 此病人有Microhematuria, 哪有什麼意義嗎? 下一步該做什麼檢查？
4. HLA-B27對此病人之臨床診斷有什麼意義？
5. 此病人可能的鑑別診斷有那些？ESR及CRP之意義與判讀。
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第三幕
醫師診斷黃先生為血清陰性脊椎關節病變（seronegative spondyloarthropathy）當中的
Reactive arthritis。給予meloxicam 15 mg/day口服藥物，6周以後，醫師評估黃先生對
meloxicam反應不佳，改成diclofenac 150mg/day口服。再經6周回診，雖有進步但仍偶有
下背痛及腳踝疼痛，加上sulfasalazine 1000mg po bid後，症狀逐漸穩定，目前情況良
好。
問題及學習目標：
1. 血清陰性脊椎關節病變的診斷標準及分類。
2. 發病的可能原因、免疫機轉及及病理。
3. 血清陰性脊椎關節病變的治療原則。
4. 除了吃藥之外，病人還需做什麼生活型態的調整？
5. 家族成員是否需接受篩檢？
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