推 daze:只有病史也應該會有類似的differential diagnosis。排檢查是02/08 21:08
→ daze:之後的事了。02/08 21:08
我問的是「診斷、處置」，如果只靠 history + PE，你認為會一樣嗎？
推 daze:中醫的名詞如果無法定義，每個中醫師學到的真的是相同的概念02/08 21:12
→ daze:嗎？ 當一個西醫跟另一個說vertigo或Q-T prolong時，雙方都不02/08 21:15
→ daze:會懷疑對方到底是在指什麼。 但當中醫師說'肝陽上亢'時，另一02/08 21:17
→ daze:個中醫師想得真的是同一個東西嗎？02/08 21:18
→ daze:如果中醫師的概念能統一，但卻無法定義，是為什麼勒？02/08 21:21
※
當一個精神科醫師向另一位說：
depressed mood
diminished interest or pleasure
Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt
你認為他們指的是同一件事嗎？
同一個病人給十個醫師看，你認為他們對病人是否有上述症狀會抱持相同看法嗎？
※
假設這世界上沒有 lab, biopsy, image，
找十個 GI 西醫師看同一病人，只靠 history + PE，
你認為他們會不會一致診斷：此人得了 HCC, stage IIIc (T3N1M0)？
→ daze:今天假設有篇paper說'肝陽上亢型針xx穴特別有效'，去找個中醫02/08 21:25
→ daze:師來摸病人，是肝陽上亢型，我就能預期針xx穴會有類似的效果02/08 21:27
→ daze:，這就叫'一樣'。如果非得找寫paper的中醫師自己來摸，那這篇02/08 21:28
→ daze:paper對我就一點用處也沒有了。02/08 21:28
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單就「肝陽上亢」這個例子來說，
我認為對於同是受學院教育的中醫師而言，不同中醫師想的十之八九相同，
當然，總有少數模糊地帶會造成看法分歧。
如果你的「一樣」是這麼定義，我認為，是的，
如果有一篇 paper 證明肝陽上亢型的Ｂ肝病人，
全給固定組成、劑量的天麻鉤藤飲，最後Ｘ％能使GOT,GPT下降多少，
我們的確可預期，如果學院中醫師對所有肝陽上亢型的Ｂ肝病人都照該 paper 開，
能得出的結果和該 paper 應當相差無幾。
※
現在我們思考另一個問題。
小明患有失眠三個月，深受其苦，他去看Ａ醫師，
Ａ醫師和他談了３０分鐘，
他推論，小華因壓力大長期飲食不規律，因而有便秘問題，
可能是腹中大便累積造成壓迫的不適感，令小華難以入眠。
他診斷為便秘，處方腸胃藥Ｘ，並囑其規律飲食。
（已知有 paper 指出，腸胃藥Ｘ對便秘病人有很好的療效。）
他去看Ｂ醫師，
Ｂ診斷為便秘、失眠，處方腸胃藥Ｘ和安眠藥Ｙ，並囑其規律飲食。
（已知有 paper 指出，安眠藥Ｙ對失眠病人有很好的助眠效果。）
他去看Ｃ醫師，
Ｃ認為便秘問題不嚴重，考量腸胃藥Ｘ的副作用，應不需治療，
他診斷為失眠，處方安眠藥Ｙ。
上述三個醫師誰的做法合理？誰的做法最好？
※
現在，假設已有 paper 指出，
肝腎陰虛者全吃六味地黃丸統計上可看到良好效果，
脾不健運者全吃參苓白朮散統計上可看到良好效果。
今天某病人為肝腎陰虛＋脾不健運，
Ａ中醫認為，肝腎陰虛嚴重，處方六味地黃丸3g；
Ｂ中醫認為，脾不健運嚴重，處方參苓白朮散4g；
Ｃ中醫認為，二者都要治療，處方六味地黃丸1.5g、參苓白朮散3g；
Ｄ中醫認為，肝腎陰虛為主，但脾也要兼顧，
處方六味地黃丸2.5g、白朮0.8g、茯苓0.5g（後二者皆補脾）；
Ｅ中醫認為，脾不健運為主，但也要顧及肝腎，
處方參苓白朮散3g、酸棗仁0.8g、熟地黃0.8g（後二者補肝陰及補腎陰）；
Ｆ中醫認為，肝腎陰虛＋脾不健運，應另外擬方，
處方四君子湯2g（補脾）、酸棗仁湯1g、山苵萸0.4g、熟地0.8g、澤瀉0.5g；
Ｇ中醫認為，肝腎陰虛＋脾不健運，又有一點心火，
處方六味地黃丸2g、四君子湯1g、天王補心丹1g（降心火）；
Ｈ中醫認為，這是少陰證夾有陰不足，
處方乾薑0.3g、附子0.8g、甘草1g、酸棗仁1.5g、黨參0.5g；
.........
大家都有憑有據，誰的做法合理？誰的做法最好？
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◆ From: 118.160.52.202
→ hyxs0:病患：有效就好。 02/08 22:47
推 yuhen0121:病患：對我有效才是最好的 02/08 22:52
「有效」很多種。
三天好是有效？一個月好是有效？半年好是有效？
好了以後不復發是有效？好了以後半年復發是有效？
便秘好是有效？失眠好是有效？便秘和失眠一起好是有效？
便秘好卻加重失眠是有效？便秘失眠一起好卻肚子脹悶是有效？
腳上 cellulitis 治好卻胃口變差是有效？
肺部感染治好卻髖關節壞掉是有效？
......
推 yuhen0121:同學，您這樣未免流於有理說不清了 02/08 23:03
→ yuhen0121:我們都希望病患能從頭到腳舒暢，不留下任何副作用，也 02/08 23:03
→ yuhen0121:不復發，我相信您也不希望吃個半年甚麼的她突然復發就 02/08 23:04
→ yuhen0121:暴斃了，對吧 02/08 23:04
理想上來說，是的。
但現實上沒有完美的療法，
想要很多問題一起解決，可能效果就慢；
想要解決Ａ問題，可能會衍生Ｂ問題...
尺有所短、寸有所長，
什麼才是對病人「整體而言」最好的做法？
治療策略的擬定，往往牽涉價值的選擇。
推 yuhen0121:這樣是否需要考慮該醫生沒有抓出病的先後順序以及其根本 02/08 23:30
→ yuhen0121:如果單純治症的話，未免有些流於下工的嫌疑 02/08 23:31
→ yuhen0121:我想真正找到病機，病因，那麼應該是沒有那麼多疑慮的 02/08 23:31
「證」就是患者當前有的一種狀態的概括。
當你看到一個病人是肝腎陰虛＋脾不健運，
他可能是：
１、肝腎陰虛→脾不健運
２、脾不健運→肝腎陰虛
３、肝腎陰虛
脾不健運
４、少陰病→脾不健運→肝腎陰虛
５、少陰病→肝腎陰虛→脾不健運
┌→肝腎陰虛
６、少陰病─┤
└→脾不健運
７、Ｘ因→少陰病→脾不健運→肝腎陰虛
......
那麼，應打哪幾個靶位？只治本？只治標？先標後本？先本後標？標本兼治？
最後，即使打對病機，藥皆有偏性，中藥也是有副作用的，
枸杞會影響脾胃，當歸會滑腸，附子會亢奮致難眠......
要如何讓副作用變小，或變成影響不大，就要有智慧。
（如果病人本來就有一點便秘，那當歸的滑腸作用就不是大問題）
當然，身為醫生，總是希望自己能盡量達到最好，
能夠用現有的資源，最快達到病人預期的療效，產生的問題減到最小，
這是一門複雜而困難的功課。大家都在朝這個方向努力，不是嗎？
有興趣可以看這系列文：［從此篇向後看到（四）］
http://tw.myblog.yahoo.com/jw!dXOO11mWAh1XgGQWUxjvrw--/article?mid=132
→ Luminoun:沒有這麼容易的。如何證明自己抓到的是真正的病因？ 02/08 23:35
→ auir:推薦參考馬光亞的台北臨床三十年, 第200頁(辨證論治概說) 02/08 23:47
※ 編輯: danny0838 來自: 118.160.52.202 (02/09 00:05)
推 jim1780r:用文字敘述要把病因拆解很困難，而且常常都相互影響互為 02/09 08:06
→ jim1780r:因果 02/09 08:07
→ jim1780r:所以中醫書有些讀到後來都會覺得籠統。 02/09 08:09
→ jim1780r:以肝腎陰虛+脾不健運為例，個人認為應把這兩者綜合起來 02/09 08:11
→ jim1780r:看，看完整的向量是怎樣，再開個完整的方來兼顧 02/09 08:13
→ jim1780r:除了拆解病因，另一方面也要統合 02/09 08:13
→ jim1780r:拆解是一方面，治療要統合起來，講標本便是講統合時怎麼 02/09 08:15
→ jim1780r:分配怎麼治療的精神 02/09 08:16
→ jim1780r:至於比例多少多少，因為本來就是在變化，講到最後 02/09 08:17
→ jim1780r:方無定方，法無定法，神而明之^^ 02/09 08:18
→ jim1780r:這就要花時間慢慢琢磨了XD 02/09 08:19