Re: [臨床] 肝腫瘤經驗談

[lawfulevil (守序邪惡)]

※ 引述《danny0838 (道可道非常道)》之銘言：
: ※ 引述《lawfulevil (守序邪惡)》之銘言：
: : 通過多變數分析，有提到或未提到的很多因素被去除後，AKI仍然有很高的risk ratio.
: : 當然，這可能仍然不足以建立完美的證明，但證據也許只能到這裡了。
: : 故意induce AKI再看mortality會不會上升，在ethic上是不可接受的。
: : 頂多是在contrast-induced AKI上，的確有一些RCT的證據顯示renal protection的效果。
: 我想，單就RR很高並不足以做為決策理由。ARR多少也要考慮...
: 如果你一年後有十萬分之一的機率會死，
: 有一顆藥丸吃了會讓你死亡的機率降為千萬分之一，
: 這RR差100倍哦，
: 你願意出多少錢買這顆藥？
: 如果這顆藥吃了有副作用讓你頭暈噁心拉肚子一整天，你願意吃嗎？

你可以看一下之前那篇systemic review。
AKI在ICU或Hospitalized setting下的incidence跟mortality都很高。
（當然要是一家醫院都專門收些不太需要住院的病人，那就另當別論。）

Hospitalized:
Uchino(2006): 這個研究調查兩年間埼玉醫科大學醫院的住院病患，共兩萬多人
AKI incidence:
9.1% of all patients were in Risk, 5.2% were in Injury, 3.7% were in Failure
Hospital mortality:
non-AKI, 4.4%; R, 15.1%; I, 29.2%; and F, 41.1%

ICU:
AKI incidence是百分之數十，mortality也是百分之數十，setting不同variation很大。

Community cohort:
Incidence：十萬分之數百/year

: : pre-renal發生後，我從來不敢指望灌水就一定會好。
: : cre微微地永久增加0.2，或者一次就搞到要洗腎的都有。
: : 說是"盡快補充水分就能解決的問題"，未免太過輕描淡寫了...
: : 考慮到 hydration 的 low risk, high potential benefit
: : 在pre-renal發生之前就開始會是比較合理的作法。
: : 除非有證據顯示以前不知道的風險
: : "等徵兆明顯再做不遲"的rationale，很難自圓其說。
: 我們討論的似乎是「純粹由於喝水太少脫水造成的腎前性AKI」發生後，灌水預後如何；
: 而不是「腎前性AKI」發生後，灌水的平均預後如何。

以下的陳述沒有特定的Reference
只是我試著從這兩天讀的一些資料跟自己的經驗憑印象說一下
（不好意思，我有點懶得繼續讀paper...）
「由於脫水造成的腎前性AKI」佔AKI的比例很高，至少百分之數十。
灌水後還是走到洗腎的，百分之個位數。
至於cre惡化但暫時不需洗腎的，十分之幾吧，看你覺得cre到底要爬高多少才算"惡化"。

何況即使cre回到baseline，這些病人的腎臟就真的沒有受傷嗎？
打個比方，TIA雖然神經學症狀24小時內就消失。
但多發生幾次後，測一些量表還是可以看出差異。

我想，事前就避免發生，還是比發生了AKI再來灌水來得好吧。

: 我們現在討論的主題應該是比較這兩者：
: 1.一個病人胃口不好但可以自己喝水，給予輸液。
: 2.一個病人胃口不好但可以自己喝水，在他有脫水（或其他必要）徵象時，給予輸液。
: 試問，從2.改成1.，腎前性AKI的風險可以從多少降到多少？
: 總體死亡率從多少降到多少？
: 這才是我們關注的問題不是嗎？

總體來說
說Hydration可能可以降低百分之幾到千分之幾的Absolute mortality也許是合理的。

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So stand by your glasses steady,
Here’s good luck to the man in the sky,
Here’s a toast to the dead already,
Three cheers for the next man to die.

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◆ From: 220.132.129.104
※ 編輯: lawfulevil      來自: 220.132.129.104      (11/18 00:21)
推 gentlwind:以旁觀的角度來看.你們聚焦在這裡蠻奇怪的.西醫給Fluid
→ gentlwind:很多時候並沒有什麼「喜歡不喜歡」應該是看indication
→ gentlwind:你收到poor intake/NPO的患者.應該下意識動作就是開始算
→ gentlwind:他的體重對應到多少CC.熱量需求可以緩一緩.但是看Na/K來
→ gentlwind:挑Fluid種類很正常.反過來說.亂開一通也未必會多糟.
→ gentlwind:再怎樣不需要大量點滴.你還是得至少開一瓶NS來keep line
→ lawfulevil:Daily practice當然如此，但有個機會檢視一下evidence
→ lawfulevil:也不錯。
→ lawfulevil:是說真的沒必要IV line的人，就拔掉啊。需要再打。
推 gentlwind:啊.你去護理站講這句話.一定被扁的吧
→ lawfulevil:XD。但也不能整天by護理師order做事啊。
→ danny0838:等看到脫水徵象再輸液，比起胃口差就立刻輸液，發生AKI
→ danny0838:的風險差多少？在下愚昧，看不出你如何回答了這個問題.
→ danny0838:不需要打IV也可以先on lock吧
→ gentlwind:前陣子看麻醉科的學長剿IV loss這件事.我不敢叫任何人在
→ gentlwind:院內不留IV....隨時要注意醫糾呀
→ lawfulevil:我沒有回答那個問題。
→ lawfulevil:我們也不是胃口差就立刻輸液。還是要具體根據病人的狀
→ lawfulevil:況而定。
推 gentlwind:我是很開心看你們認真討論啦.不過.換個焦點?如何
→ lawfulevil:扯上醫糾就不是純粹medical的問題了...paramedical一向
→ lawfulevil:是最麻煩的...
→ danny0838:哪些具體狀況？我們討論的這個病人符合嗎？
→ lawfulevil:我一直都是比較general的討論，沒有針對這個病人哦。
→ lawfulevil:在我沒有具體看到那個病人的狀況下，討論其實沒什麼意
→ danny0838:那麼請教您以為胃口差的病人還要有哪些具體情況才會打？
→ lawfulevil:思。何況foreva又不是專業的，不能提供可靠的資訊。
→ lawfulevil:如果年輕人沒什麼underlying，幾天胃口不好也沒什麼。
→ lawfulevil:老人啦，underlying一堆啦，具體狀況還是要具體考慮。
→ lawfulevil:如果CCR本來就只有30，當然要更aggresive一點。
→ lawfulevil:其實歸根究底，我跟gentlwind都覺得hydration的risk很
→ lawfulevil:低，所以當有懷疑該不該給時，晚給不如早給。
→ lawfulevil:當然Heart failure之類的病人另當別論。
→ danny0838:也許我的體驗比較不同，我覺得在沒必要的時候濫開IV的情
→ danny0838:況很多，大概有點像發燒一律開退燒藥一樣，這裡面往往是
→ danny0838:沒什麼效益，有時還會造成病人不適的。
→ danny0838:退燒藥暫且借用強者學長的資料：http://goo.gl/8k5mT
→ danny0838:我沒有責備的意思，我說過我自己跑西醫大概也會這樣，只
→ danny0838:是便宜行事就便宜行事，不要講得好像那是對的就是..
→ lawfulevil:退燒藥本來就只是症狀治療。病人如果覺得吃了比沒吃更
→ lawfulevil:不舒服，那就不要吃啊。
→ lawfulevil:BTW，我們已經基本上不再用冰枕了。
→ lawfulevil:關於NSAID倒是個有趣的問題。基本上內科病房對NSAID是
→ lawfulevil:避之唯恐不及的。 如果要止痛，acetaminophen不夠力就
→ lawfulevil:直接跳到opioid去了。
→ danny0838:問題不在這吧？問題在病人沒抱怨不舒服時，就開只是緩解
→ danny0838:症狀的藥吧？
→ lawfulevil:well...一般來說，發燒是很不舒服的。而acetaminophen
→ lawfulevil:的risk一般來說不高。所以燒到38度就開上去，而不是真
→ lawfulevil:的燒到39度唉唉叫了才開。
→ lawfulevil:而且小兒科病人其實比較不會自我表達，不舒服也不見得
→ lawfulevil:說得出口，可能就只是一副全身無力的樣子。
→ lawfulevil:我不會說這樣做對不對，但至少對我來說是合理的。
→ lawfulevil:這也不只是便宜行事。至少也要用腦想過幾秒鐘才行。
→ lawfulevil:只是說大部分的病人經過大腦後，還是這樣做最合理，所
→ lawfulevil:以這才會是routine。但不適合routine的病人，自然就不
→ lawfulevil:能用routine。比如要觀察fever curve的病人。
→ lawfulevil:當然要無腦的照routine開也行，要嘛是醫師自己不長進，
→ danny0838:小孩子暫且不談，你不覺得對於大一點的病人，理想上退燒
→ danny0838:藥應該要和止痛藥一樣by patient request開?
→ lawfulevil:要嘛是忙到只能靠spinal reflex開order了。對於後者，
→ lawfulevil:也難以苛責啦...畢竟台灣的醫療環境...
→ danny0838:然後...呃...敝院還是有在用冰枕...
→ lawfulevil:我是這樣開啊，病患要了才給他吃。但是prn order要先開
→ lawfulevil:上去，不然他要吃也沒有藥啊。
→ lawfulevil:那你就要設法促進貴院的進步嘍。
→ danny0838:你PRN order是PRN if pt request或PRN if fever>38.3C?
→ danny0838:冰枕不用開order，護理師會按常規給，不知貴院是否如此?
→ lawfulevil:request跟fever要and才行啊。
→ lawfulevil:不過護理師問病患想不想吃，通常也不會被拒絕就是。
→ danny0838:沒有衛教過的話，病患當然不會想拒絕退燒藥...
→ danny0838:如果貴院真的是根據病人需要給退燒藥，那還滿進步的@@
→ lawfulevil:認真想想，通常是這樣：大人發燒，首先總要先去看看病
→ lawfulevil:人，order septic workup，上empirical antibiotics。
→ lawfulevil:然後你會問病人，你需要退燒藥嗎？ 通常都會要，然後就
→ lawfulevil:開上去啦...
→ lawfulevil:病人不要的話，為了睡好一點，你還是會開If fever and
→ lawfulevil:patient request的PRN order給他，以免他等下反悔啊。
→ lawfulevil:well... 這其中的確是有盲點啦。但通常都有更重要的事
→ lawfulevil:要煩惱，這件事其實沒那麼重要...
→ danny0838:理想上是要衛教病人退燒藥只緩解症狀沒其他幫助，並且可
→ danny0838:能長期對身體的免疫機能不利（雖然EBM很少），這樣讓病
→ danny0838:人選擇才是有意義的..當然理想是歸理想..現實就..
→ lawfulevil:我會覺得把大腦花在Antibiotics到底要壓寶哪一隻，會比
→ lawfulevil:煩惱退燒藥的事更重要啦...
→ lawfulevil:如果有足夠的證據證明會對免疫不利，那開退燒藥就要再
→ lawfulevil:多想一下了。但現有的證據，我覺得沒有立場跟病患談到
→ lawfulevil:這個部份。
※ 編輯: lawfulevil      來自: 220.132.129.104      (11/18 02:19)
→ myoma:(題外話)其實小弟遇到有一定比例的醫師不會ROUTINE開IV的
→ myoma:特別是腎臟科醫師  以及面對安寧病房的病患
推 myoma:不過我覺得這一討論串下來希望可以讓板上的非醫療相關人士
→ myoma:知道醫師在下處方的時候是有經過思考(適應症、禁忌症....)
→ myoma:甚至是根據病患的個別情況做細節的考量(這點西醫肯定有在做)
→ myoma:中醫當然也有在做  千萬不要一副醫師理所當然的就是會開那樣
→ myoma:的處方或是檢查
推 flamerecca:我覺得這一串根本是混亂...最早的假設還是沒解釋阿
→ myoma:我是指可以質疑醫護人員  但請態度溫和體諒些
→ danny0838:flam指的是什麼？
→ myoma:f大指的應該還是點滴傷陽氣之說??
→ danny0838:那我回過了，他不問我也不知道他還有什麼疑惑
→ gentlwind:myoma好樂觀.哈.
→ gentlwind:有一些事情是灰色地帶的.例如退燒.扣除忙碌無暇思考後
→ gentlwind:其實大家的做法可能有百百種.醫師得擺平護理同仁、家屬
→ gentlwind:、患者、主治醫師、學長...各種壓力讓你最後做出一個動
→ gentlwind:作.你會認為是當下最好的選擇.而不一定有EBM支持.但通常
→ gentlwind:不會有EBM的證據禁止.當然.理性探求最佳方案當然很重要
→ gentlwind:只是灰色地帶永遠存在.而我們常常沒有時間讓所有人瞭解
→ gentlwind:為何你基於患者利益做出這個決定.
→ myoma:
推 gentlwind:myoma別在意.我只是要說亂版者應該是毫無退卻
推 myoma:學長我是不小心按到