2005.04.21 中國時報 白裕彬
為了總額預算下的點值高低，曾經在台灣歷史上被視為社會良心代言人的醫師們，在短短幾個月內第二度走上街頭。固然在ＳＡＲＳ風暴及邱小妹人球事件之後，醫師這個職業的社會形象已經大受折損。然而，在目前這個惡劣的輿論環境下，醫師公會依然寧願冒天下之大不韙，將訴求口號拉到「關乎生死存亡」的抗爭高度，必然有其道理。這個道理，就是所謂的「身分政治」。
醫師作為一種自由業，收入之優渥固然久為人所稱羨，但是醫師之所以能吸引無數優秀青年學子競相投入此行業者，最重要的還是這個職業對於工作環境、工作內容與工作條件所擁有的絕對主導權。透過這個絕對主導權的行使，醫師這個職業成為許多人心目中身處亂世得以不忮不求的避風港。只是，全民健保制度的到來改變了這一切。
在歷經全民健保制度實施後的前幾個大豐年之後，醫療管理體系已經逐漸成長並且站穩腳步，紀錄著每個醫師醫療行為的醫療給付請求也已經被一一建檔並且等待分析。特別是總納保收入的成長速度已經趕不上醫療給付請求成長的速度而逐漸入不敷出時，儘管有若干勢力希望單純透過提高費率來解決問題，但是不管是資方還是被保險人，都緊盯著費率調整的問題不肯放手。其結果，便是醫師在過去對於其工作環境、工作內容與工作條件所擁有的絕對主導權，開始要受到醫療管理體系所追蹤偵測、所按表評估與所指揮節制。
對於醫師而言，在總額制度實施下點值日益滑落這件事所代表的，便不只是收入的一再縮水；更大的意義，還在於醫師這個過去有如神祇一般的身分由雲端急速滑落，被一群在過去科舉場子裡的「競賽落後者」、只會躲在電腦後面玩弄統計數字的醫療管理人員掐住脖子。在日常生活裡，醫院裡的醫療管理人員可以拿著統計報表對醫師的醫療決策說三道四；在給付點值的計算上，健保局的醫療管理人員可以對醫師的醫療給付請求七折八扣（雖然這和醫師同儕們在「囚徒困境」下的刻意衡量與誇大給付請求項目等行為，往往也脫不了關係），面對此一變局，真所謂「是可忍，孰
不可忍」了。
然而習慣了自由放任、各掃門前雪的醫師們，經過這麼多年的養尊處優，多半還是不懂得一個道理，那就是：如果想要保住這個專業自主權的同時，也必須負起團體內部自我約束的責任與建立團體內部自我監督與自我管理的能力。當誰也不願意放棄自己所屬專科以及所屬機構的既得利益，以創造一個有利於醫師作為專業團體並得以與健保局平等協商的公共財時，那麼，提出「把餅做大」的口號，以求打破全民健保體系裡頭的「總額預算」這個束縛，可能是目前可以整合內部意見與利益四分五裂的不同醫師團體之間的唯一共同交集了。
醫師團體的內部矛盾雖然因而得到紓解，但是在此同時，卻絲毫不考慮投保的當事人願不願意「把餅做大」，就顯得不知今夕何夕了。對於一般民眾而言，一個收入數倍甚至於數十倍於自己的醫師，在經濟成長速度已然趨緩、人人有失業危機的今日，還要一邊哭窮一邊向被保險人伸手要錢，是相當不符合社會大眾的正義認知的。
儘管如此，一如其他國家的醫療保障體系發展史所顯示，儘管醫師們的收入相較於一般普羅大眾而言依然可以相當自傲，但是只要情況必要，醫師們還是願意為了他們所珍視的工作自主權，而不是為了維持他們的高收入走上街頭。而從病患的觀點而言，大部分的人也還是願意相信，醫師的醫療自主權─而不是醫療管理人員的精打細算─是民眾健康福祉的有力保障。今天，醫師團體捨棄這個能夠獲得廣泛認同的訴求不由，把自己打扮成為貪婪的醫療販子，只能說這群曾經是眾所仰望的社會菁英，在爭取輿論的議題選擇與政治操作等社會技能，令人擲筆三嘆。
在身分政治上有強烈失落感的醫師們必須體認，唯有贏得輿論與立法部門的體諒與支持，透過修法等手續，才能獲得和健保局進行團體協商的平等地位與權力，扳回頹勢、贏回尊嚴與身分。擺出罷診的威脅架式，一廂情願要求行政部門因而就範，除了頂多再走掉一兩個官員以及喪失民眾的同情之外，效果其實有限。當然，行政立法部門也不可以自以為得計，而應當從非經濟的層面善意回應這個醫師團體的「身分政治」課題，並將賦予他們在從事團體協商時理應具備的法定平等地位與權力，盡快排入立法議程。 （作者為長庚大學醫務管理學系助理教授）
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革命是歷史的狂幻
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