[問題] 關於重大傷病的疾病定義

[wories (wories)]

很早前就想買重大疾病險，但仔細看過條款後，對它的疾病定義有很大的疑慮

舉例來說：(這是台灣人壽的條款，其他家應該也差不多吧？)

1. 心肌梗塞：指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列
             三條件：
   (1) 典型之胸痛症狀。
   (2) 最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。
   (3) 心肌脢的異常升高。

   但根據JAMA 2000年的一篇paper (研究對象為434,877名已證實有心肌梗塞的病人)
   http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/283/24/3223
   33%的病人在發作初期完全沒胸痛症狀
   在一篇1977年的paper中，甚至指出25.5%的急性心肌梗塞住院病人沒有胸痛症狀
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/910714

   另外什麼叫作典型胸痛症狀呢？很高比例的病人的胸痛是不典型的
   如果病人只有上腹痛或上臂痛，那麼保險公司會理賠嗎

   至於心電圖，也有另一篇paper指出，20%的病人在初期的心電圖是正常的
   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10751787 (10,689名病人)
   而如果病人有傳導阻礙或裝心臟節律器等，醫師又沒有病人過去的心電圖做比較
   是很有可能無法根據心電圖做出急性心肌梗塞的診斷的

   另外心肌脢的升高是需要時間的，如果急診醫師根據心電圖和胸痛做出診斷
   病人緊急去做 PCI(經皮冠狀動脈介入治療)，術後心肌脢才開始升高
   但是做完PCI後本來心肌脢就會升高，這種狀況下保險公司會理賠嗎？

   而如果病人心肌梗塞發作時當場死亡，或等不到心電圖或心肌脢的變化就死亡
   但死後的病理解剖證實是心肌梗塞，照常理判斷保險公司是應該理賠的
   可是如果照條款來走，病人家屬卻是一毛錢都拿不到

2. 腦中風：係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機
   能障礙者。所謂永久性神經機能障礙者係指事故發生六個月後，經腦神經專科醫
   師認定仍遺留下列殘障之一者：
   (1) 植物人狀態。
   (2) 一肢以上機能完全喪失者
   (3) 兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活者，
       係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為
       之，經常需要他人加以扶助之狀態。
   (4) 喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患
       失語言症者。咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以
       致不能做咀嚼運動，除流質食物以外不能攝取之狀態。

   從字面判斷，以下兩種情形是得不到理賠的：

   1. 中風後六個月內死亡。
      (而且即使沒有死亡，在中風後六個月內是拿不到一毛錢的)
   2. 中風後經過復健，六個月後可以用助行器行走，或用湯匙進食食物等

   可是上面這兩種狀況占的比例很高，第一種情況我有查了一下

   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19038914  2009年 Stroke 549人
   以出血性腦中風來說，50.3% 的病人會在30天內掛掉，59.0% 在一年內掛掉
   而且出血性腦中風的死亡率跟在過去十年的相比完全沒進步

   http://jnnp.bmj.com/cgi/reprint/77/7/826.pdf 2006年 1135人
   以缺血性中風來說，80歲以上和80歲以下的病人
   3個月內掛掉的比率分別為 35% 和 18%

   至於第二種情況我不想查了，反正比例還不低就是
   保險公司的條款很明顯參考巴氏量表，至少要25分以下才能達到中風理賠標準
   http://summitco.i-trend.com.tw/data/h2.htm
   各位周遭的親友，中風後六個月仍如此嚴重的比例多高呢？

3. 慢性腎衰竭（尿毒症）：指二個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透
   析治療者。

   腎衰竭須定期透析可以領重大疾病卡，而且無相關疾病，以現在的醫療水準會
   變成慢性腎衰竭的機率有多高？就算是糖尿病、高血壓、腎絲球腎炎、其他腎
   炎等，要轉變成慢性腎衰竭需要定期透析，也要好幾年，這段期間重大疾病險
   無法帶給我任何保障。

   而如果是藥物、結石、感染等造成的，因為其病程短，是否就不符合保單條款
   上「慢性」的定義了呢？

4. 癱瘓：係指肢體機能永久完全喪失，包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下
   肢，各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。關節機能的喪失係指
   經六個月以後其機能仍完全喪失者。關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或
   關節不能隨意識活動超過六個月以上，上肢三大關節包括肩、肘、腕關節，下
   肢三大關節包括股、膝、踝關節。

   照其定義，至少要六個月後才能拿到保險理賠，而且理賠金額遠比不上意外險

另外癌症的部分，如果已經有防癌險和實支實付醫療險，或再加個日額
又有重大傷病卡，好像沒什麼必要為了癌症去買重大疾病險？

重大器官移植包括其併發症，也可以領重大傷病卡，醫療險會理賠
骨髓移植還另有防癌險可以理賠
另外重大疾病險還必須移植"後"才會理賠，無法應付移植前的醫療開銷和雜費？

我思考過後，覺得重大疾病險對我的保障主要是突然中風(機率很低)、突然心肌
梗塞(幾乎不可能)、突然需要器官移植(幾乎不可能)
那如果我只要這些保障，可以有更好的選擇嗎？

還是我其實誤解了保單條款，重大疾病險對它所涵蓋的疾病的保障很充足呢？

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 220.131.228.56
推 FF4u:原來原po會算命!! XDD
→ lgagirm:主要還是癌症的幫助較大,畢竟機率較高
→ lgagirm:且癌症的認定比較簡單,其他疾病很難講吧! 沒人算得出來
→ lgagirm:就算是"機率很低"或"幾乎不可能",還是有發生的機會啊!
→ lgagirm:萬一真的衰洨碰到了,你若有把握可以不造成自己或家人負擔
→ lgagirm:當然也可以不要規劃這部分的保障
→ lgagirm:另外,造成癱瘓的原因也有可能是因為疾病,意外險可賠不到
→ lgagirm:而且誰說理賠金遠比不上意外險? 一樣看規劃多少的保額
→ loveistoofar:癌症的部份如果像蕭萬長住院的時間不長，靠化療跟
→ loveistoofar:標靶藥物的治療方式的話(未住院)，實支跟防癌似乎...
→ amateratha:這些疑問的答案，恐怕就是全險。
→ amateratha:怕突然身故，靠壽險，怕拖很久花醫療費，靠醫療險....
→ amateratha:重大疾病險的契約看完之後，保障的狀況感覺比較偏向於
→ amateratha:很難好與死不了的狀況，而非突然身故一類的狀況吧？
→ amateratha:剛剛看了WHO對心肌梗塞的定義，發覺只有三者中有兩種
→ amateratha:，就可以判定為心肌梗塞，但保險契約中的要件明顯比這
→ amateratha:要嚴格....
→ loveistoofar:全險...
→ sunkist74:全險...XDDDDD
→ IAMQQ:你搭配全險買的話 基本上可以保障到很多情況了
→ loveistoofar:全險....
→ loveistoofar:有全險就不用需求分析啦~真好~
推 gamest:這個問題可以參考http://0rz.tw/jA3ta
→ gamest:就我自己和心外醫師溝通的經驗，多半也認為條款過嚴
→ gamest:某醫師甚至因為這點認為保險公司都是在欺負老百姓的@@
→ amateratha:還是需要分析啦～種類是一回事，額度又是另一回事....
→ lgagirm:所有保險公司對於重大疾病定義似乎都一樣,所以定義是統一
→ lgagirm:制定的嗎?
→ amateratha:這也許是金管會審核過的範例條文吧？
→ loveistoofar:所以需求分析就只是為了額度才問的喔?那買電銷就好
→ loveistoofar:店小二，我要買500萬全險~
推 amateratha:在下不是這個意思，是說如果有保戶真的很care條文中可
→ amateratha:能產生的缺口，那可能就得考量用其他保險來彌補，而保
→ amateratha:額的高低當然還是要跟客戶用需求分析來溝通的～
→ amateratha:不然一次塞個一千萬不是更妙～
→ loveistoofar:有時太過簡單的描述滿容易讓人有所誤解的，如全險
→ IAMQQ:     科科
→ wories:造成癱瘓的原因除了意外事故 還有運動神經元疾病(漸凍人)
→ wories:以及腦幹中風(閉鎖症候群) 但這兩個都是罕見疾病 要在完全
→ wories:沒相關病史的人身上發生 機率實在太低 所以我才覺得意外險
→ wories:即可 另外脊椎手術失敗也有可能造成癱瘓 不知道這種情況下
→ wories:(因醫療過失造成) 意外險是否會給付？
→ wories:如果要使用標靶藥物 跟醫師說要住院用實支實付來cover
→ wories:應該也是ok的吧？ 何況包山包海的健保遲早會把標靶納進去
→ amateratha:醫療過失應當算非疾病因素....符合意外險的理賠要素
→ wories:那如果鑑定醫師無過失(手術總有風險) 但病人依然癱瘓了
→ wories:意外險仍然會理賠嗎？
→ lgagirm:醫療險的理賠先決條件是要住院,萬一沒住院就....
→ loveistoofar:如果用機率來看很多事情的確似乎很簡單....
→ loveistoofar:既然原PO心中自有定見那就依原PO自己的想法規劃即可
→ loveistoofar:重大傷病的規劃就留給不想遇到賭錯時造成家人負擔的
→ wories:我還是很肯定重大疾病險能轉移我的風險 只是和我已有保障
→ wories:重疊太多 而且又有太多情況不理賠 讓我很遲疑
→ amateratha:以比較沒有爭議的癌症這部分來看，您目前的保障是以防
→ amateratha:癌險來做保障的嗎？
→ wories:我目前有 全球防癌 + 終生醫療1000 + 富邦NHR 20單位
→ wories:另外還有540萬壽險 勞保 以及200萬意外險(會再買到1100萬)
→ amateratha:如果初次罹癌的一次性給付額度夠高，那也許重大疾病險
→ wories:所以其實癌症我比較不怕 比較怕突然中風 死不了又好不了
→ amateratha:腦中風目前除了重大疾病險之外，是否剩下少數看護險會
→ amateratha:賠？