[心得] DRG制度對商業保險的影響

[kmkr122719 (出來跑的總是要還)]

之前看了#1Bl7-nWw這篇文章
有些關於DRG制度與商業保險的想法跟擔任醫師的朋友請教過
對大家或許會有一些參考價值

在以住院為理賠條件的商業保險(以下都簡稱為保險 本文都只討論這些險種)中
理賠依據都是先看該住院是否為必要醫療
若是 再依該支出是否為健保給付或超過健保給付或健保不給付來決定理賠比例或金額
若否 那麼就是一毛錢都不賠
而實務上保險理賠的"是否為必要住院"之判斷標準大多是以"是否為健保身分住院"
(保險公司並非"一定"是如此判斷 但"通常"都是
進入法律訴訟階段時若保險公司以這種方式來主張 也並非是穩贏的)

DRG制度除了會因減少平均住院天數而導致保險平均理賠金下降之外
另一個與保險有關的是若超過健保局DRG所給付給醫院的情況下而被要求改成自費住院
這些自費住院天數到底商業保險會不會賠?
例如假設DRG給付醫院骨折3天的住院費用 但實際上病人住了7天
最後那4天因超過DRG給付被醫師要求轉成自費住院
前3天住院有在保險理賠範圍內這沒問題
但最後那4天實務上常會被保險公司以"非健保身分住院 = 非必要醫療"為由拒賠
(就是#1Bl7-nWw這個例子)
這跟我之前PO那篇#1BemUffo第6頁與第7頁所舉例說法並沒有衝突
醫療支出(X)=健保給付(Y)+健保不給付與超過健保給付部份(Z)
我這個說法是指為"必要醫療"的情況下的保險給付
但若是在DRG制度下的自費住院被認定為"非必要醫療"
那就不會有我上面說的那種理賠方式 而是一毛錢都不賠

我原本的想法是DRG這種健保局對醫院定額給付的方式
不知道能否以大風吹方式來做調整
例如假設健保局給付醫院健保點數70000點 其中以健保身分住院一天給付7000點
若是原本給付為
健保身分住院 -> 21000點
醫療雜費     -> 28000點
手術費用     -> 21000點
這樣就是健保給付醫院總點數70000點 給付住院天數3天

我的想法是不知道醫師能否將健保點數給付額度改成
健保身分住院 -> 70000點
醫療雜費     ->     0點
手術費用     ->     0點
這樣就是健保給付醫院總點數仍為70000點 但以健保身分給付住院天數延長為10天
其中醫療雜費/手術費用都改成自費
但因健保身分住院時實務上通常都是視為必要住院
因此自費醫療雜費/手術費用在保險上大多是依比例打折理賠
跟#1Bl7-nWw這個自費部份不賠的例子比起來 打折理賠應該總比完全不賠來得好很多吧?
以這種健保點數大風吹的方式讓醫院不會虧錢(因為改成上述方式醫院仍是拿到70000點)
且病人住院時"健保身分住院"天數又能盡量延長
較不至於會被保險公司以"非必要住院"為由拒賠
達到醫院與病人雙贏的情形

不過就我請教過多位醫師的實務經驗後
(因為不知道不同醫院體系與不同科別的處理方式是否有一樣
我大概請教了十多位不同醫院體系與不同科別的醫師
在此先感謝各位醫師朋友願意在百忙之中抽時間回答我這些奇怪的問題)
各位醫師們的說法都是說這種方式並不可行
一來健保局給付方式不會這麼靈活 沒辦法這樣隨意變動給付範圍
二來醫院/醫師實務上不可能為了單一一位病人而去計算與調整健保點數
最後則是健保局看到這種奇怪的調整健保點數方式 有可能會去做調查
這樣會造成醫師麻煩 因此即使這個方式可行 醫師也不太願意用這種方式去做
所以這個想法宣告失敗
/*
上述這種調整方式在一般公立醫院或是私立醫學中心等級醫院不太可能作得到
但在私立地區醫院或區域醫院等級卻是有可能做到的
只要上面的大頭同意 要做調整是OK的
但又會有科別的問題 因為外科醫師的收入大多是看"手術費用"這項
因此外科醫師會比較不希望去動到這部份 醫療雜費那塊比較可以動
如原本的
健保身分住院 -> 21000點
醫療雜費     -> 28000點
手術費用     -> 21000點

改為下面這樣 在部分醫院裡理論上可以 但外科醫師大多會不同意
健保身分住院 -> 70000點
醫療雜費     ->     0點
手術費用     ->     0點

因此可以改成下面這樣 把醫療雜費部份挪到住院那裡
健保身分住院 -> 49000點
醫療雜費     ->     0點
手術費用     -> 21000點
這樣至少可以把原本的健保身分住院延長到7天
*/

再來 醫師是否有權強迫病人轉成自費住院?
這裡就有我想要的解決DRG對保險不利影響的答案出現了
答案是"否"(會有例外 但這些例外情形其實跟DRG制度本身並無關聯)
因此解決DRG對保險不利影響答案出乎意料的簡單
--醫師要求簽轉自費住院時 病人不要同意就可以了 直接以健保身分繼續住院下去
如果是已痊癒還要求繼續住院 這當然沒話說 健保不會給付 保險也不會理賠
但若是尚未痊癒 健保局是有規定醫院是不能趕病人或是要求病人轉自費住院的
以下是健保局針對DRG制度的5項不適當出院狀態規定
１、出院前24小時內生命徵象不穩定。
２、尚有併發症(complication)未獲妥善控制。
３、傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，但屬輕微感染、血腫或出血，可以在門診持續治
    療者除外。
４、排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。
５、使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者；但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色
    正常，或使用居家中央靜脈營養，可出院療養、門診追蹤處理者除外。
雖說這些規定仍有定義模糊之處
但至少保障病人在大多數尚未痊癒的情形下仍可繼續住院
且健保局本來就有規定說超過DRG給付時醫院不能要求病人轉自費
超過DRG給付的部份要醫院自己吃下來 要不然幹麻要設立DRG這種制度?
因此#1Bl7-nWw這個例子中 就我請教過十多位醫師的意見後
多數醫師都是認為例子中這位醫師的處理方式是有問題的
在健保局規定的超過DRG給付不得要求病人轉自費這個範圍內不簽轉自費住院同意書
雖說對醫師與醫院的立場較為不利 但病人這種處理方式應該是不過份吧?
/*
超過DRG給付而要求病人轉自費住院 這在大醫院上相對較難出現這種情形
如果真的出現這種情形 那這位醫師上報被申訴的機率頗高 醫師會盡量避免這種情形
因此若要住院 選台大醫院或台北榮總醫院等公立醫學中心比較能避免這種DRG後續問題
*/

上面這種作法又引申出另一個問題
--醫師會不會讓病人以健保身分住院 但又在病歷裡寫下"非必要住院"或類似敘述?
答案是一般情況下幾乎不會
一來是在醫病關係如此緊張的年代
醫師實在是沒有必要多寫這幾個字讓自己身陷被病人告上法院的風險之中
二來如果在病歷裡寫下這幾個字 這筆費用被健保局發現時是會被核刪掉的
那就相當於是這次住院中醫師與醫院不只是做白工 而且還倒貼
因此若無特別原因 醫師幾乎是不會在健保身分住院的情況下
在病歷裡寫下"非必要住院"或類似敘述這種拿石頭來砸自己的腳的行為
/*
雖跟DRG制度無關 但上述二種情形是有可能同時發生相反情況的
例如住院住了很久 病人無論如何都不肯轉成自費住院
如果把醫師給惹毛了 醫師大可以完全不理會健保給付 就讓健保局去核刪
直接在病歷裡寫下此為非必要住院 讓保險公司以此為依據來做拒賠
*/

以上就是自#1Bl7-nWw這篇文章以來 我花了約二週時間請教過多位醫師後的心得
對各位應該會有一些幫助 有空的話可以參考看看
別奢望說保險公司會針對DRG的理賠影響主動出來做說明了
保險公司是DRG制度的間接受益者 為了自己的利益著想
遇到這種情形時保險公司通常大多是繼續裝死 等到事情鬧大了才統一擬定處理方式
在事情還沒鬧大時就要保險公司主動說明做更改 那機率實在是太低了

PS.
這是健保局對於DRG的規定網頁 可以做參考
-> http://tinyurl.com/y4l7ph4

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◆ From: 203.121.228.129
推 falseshelter:推專業k大！
推 amateratha:推親自去問醫生這點
推 yinson:先推km大  晚一點有時間再仔細看!!
推 novelofsky:推..專業~~
推 Norse:推km大專業~~
推 softstar0125:推km大~~不過藍色的字看的有點辛苦
已修改

推 a303121:理賠方面保險公司會依照收據跟診斷證明理賠~即使之後
→ a303121:自費住院會有"非必要醫療"之虞慮是不至於會如此
問題就是實務上保險公司的理賠標準裡大多認定為"非健保身分住院 = 非必要醫療"阿...

"非健保身分住院 = 非必要醫療"並非通例 但這種理賠糾紛並不算少見

推 a303121:可是現在醫院你要自費硬多住幾天醫院 也是不太容易....
其他情況我不敢說 但在DRG制度下

超過健保局給付醫院DRG範圍中要求病人轉自費住院 這本來就是違反規定的

DRG制度的精神之一就是以這種"包醫制度"來使平均醫療支出下降

既然是"包醫制度" 那就表示在DRG制度中 不論病人住幾天

在必要醫療範圍內(符合上述5種情形)醫院要全部負擔下來 不能要求病人轉自費住院

推 minifish1228:
推 Apin:但台灣的DRG制度本身就不合理。且如果超過預定期限
→ Apin:比方說，五天的被住到七天，病歷於第六天記載「非必要住院」
→ Apin:醫院申報健保額度依然（因為是DRG），因為第六天本來就不給付
→ Apin:自然沒有核刪問題。因此，無法保證不被這樣寫。
→ Apin:但一般的確不會有人這樣寫就是了
→ Immune:跟我問我醫生客戶得到的答案差不多 只是K大回答的更詳細 :)
推 pheonix:推專業km大
推 hungry825:推專業km大
推 bobpighome:好文不推對不起自己
→ bj6917:上次就講了 是醫生良心問題
推 oca:
推 cashtitan:
推 fleetly:
推 Leepofeng:其實應該逼保險局面對這個問題，我已經寫信了
→ Leepofeng:希望保險局有正式回覆而且沒有太官僚
→ Leepofeng:大家也可以一起寫信問問
老實說 這還蠻難的

不是因為保險局回覆會很官僚化 而是因為保險公司不一定會理保險局

像之前保險局有說若條款裡沒有明確寫出不賠安寧病房 就是要賠

以及之前保險局說不得以住院時數來決定算不算住院(日間住院)

但保險公司大多是當成馬耳東風 充耳不聞

以經驗來說 保險公司一定會遵循的似乎就只有法院判決...

推 bobpighome:衝擊最大就是醫療險，日額型傷害又更甚重於實支實付
→ bobpighome:為什麼保戶小弟老說終身醫療壞話，連眼前DRG都前途茫茫
是所有以住院為理賠標準的險種都會受影響喔

如癌症險(癌症住院部分)/傷害住院險/日額醫療險/實支實付醫療險等全都會有影響

不過因為實支實付醫療險的理賠方式跟其他三種不一樣

所以實支實付醫療險受到的不利影響比較小 且反而會相對較有利

推 yinson:如果#1Bl7-nW那個例子  真的離院一天再院  那申請理賠時
→ yinson:會不會有非必要住院的問題?  @@/
應該是沒辦法

因為DRG制度是"整個療程"全包 而不是以單一一次住院來處理




剛收到某位醫師回覆 經過請教後發現有我之前沒注意到的盲點了

之前問的醫師朋友全都是公立醫院醫師或私立醫學中心等級醫院的醫師

沒注意到原來醫院層級以及醫院是否為公私立這也有影響

已有在原文做修改 原文中以/*做開頭 以*/作結尾的是後來才加上去的

推 yao7:先推...推你的專業
推 dedefish:受教。推一個。
推 pheonix:再推km大...註解的地方是可以省略的意思嗎? XDDDD
補一個DRG的八卦

理論上DRG會使平均醫療支出/平均住院天數下降 而使住院時保險理賠金也跟著逐步下降

但實際上一定會這樣嗎? 答案是不見得 這牽涉到醫師本身利益的問題

例如部份主治醫師的收入是依業績作抽成(不確定是不是每家醫院都這樣)

業績是指實際住院時所花的費用 而不是健保局所給的健保點數或資源

有點類似保險業的FYP(業績)與FYC(抽成收入)

如果這次療程DRG給付5萬 醫師可以盡量把這次療程花費壓到3萬

那麼中間差額的2萬就是醫院拿走

這也就是DRG的精神之一--以誘因來降低平均醫療支出

但如果是這種方式 因為醫師不知道醫院拿走的那2萬中有多少會回饋到醫師身上

所以部份醫師會傾向於把這5萬額度盡量用完

這樣自己的業績才會相對較高 連帶使抽成收入越高

這樣會使DRG制度出現反向效果--平均醫療支出/平均住院天數會越來越高

因為原本低於DRG平均給付的療程 在經過操作之下其醫療支出會很接近DRG平均給付

原本高於DRG平均給付的療程 再怎麼壓也不太可能將其醫療支出壓至低於DRG平均給付

頂多稍微拉近二者間的距離而已 再加上DRG制度是逐年計算平均醫療支出/平均住院天數

這樣會導致平均醫療支出/平均住院天數會越來越高的反效果

例如同樣療程原本平均只要住5天即可 過一年後可能變成平均要住6天 下一年變7天

那這樣對商業保險的影響就是因為平均住院天數與平均醫療支出越來越高 保險會賠越多

這種方式理論上是有辦法做到的 就看醫師會不會這樣做了

不過如果施行DRG之後平均醫療支出/平均住院天數反而越來越高

健保局應該會去調查 要瞞過健保局應該不是簡單的事

推 yinson:有更新耶!! 這陣子要常回來看這篇 XDD
→ hsjay:我如果是醫院管理者  我會把省下來的錢當做獎金做分紅
→ hsjay:因為  就算你每筆都做到滿額  送上去也未必會過吧
→ hsjay:萬一送健保局申請被扣錢  那虧錢的反而是醫院  這樣會雙輸
醫院當然會給醫師一些誘因來使醫師盡量降低醫療支出

但因DRG是定額給付的包醫制度 超過DRG給付的部份也是要醫院自己吃下來

醫院會將大部分低於DRG給付的差額留下來當成之後要給付超過DRG給付的資源

因此會留下來給醫師的誘因其實並不多 部份醫師考量後仍是會選擇盡量將DRG給付用完

→ hsjay:而且健保局真的是超級會扣錢的 ＝＝
→ hsjay:我朋友去年某月  整個診所申請的金額被扣了3x％....
之前看過一篇文章

說健保局其實有內定的核刪業績壓力 聽說是至少3%的樣子 不確定是不是事實

如果是事實 那健保局一天到晚在核刪這也就不足為奇了
※ 編輯: kmkr122719      來自: 218.210.92.80        (04/23 10:29)
推 DrizzleStar:推專業好文!
推 bluekizuki:太久沒來…沒想到有大作…推一下