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最近要送一件理賠,是我之前沒遇過的情況, 想訊問有經驗之版友或者理賠人員 保戶因為急性闌尾炎住院於榮總開刀診療, 但是,未用健保身分就醫,原因還蠻瞎的, 他住院前一天才從澎湖玩回來,在澎湖時因為某些原因需押證件, 押了健保卡,結果我也不是很清楚,怎麼當下沒將健保卡取回, 總之,對方要將健保卡寄回來給他, 重點來了,此次醫療花費約36000,之後補卡會退費約9/10(護士說的).. 也就是實際上其醫療費用自身負擔也才約3600 若以非健保身分在實支實付理賠上,是實際負擔各項費用的65%給付, 也就是說,若36000的花費全在實支實付的理賠範圍內,打65折應約為23400元 但保戶之後卻會因補卡而退費,所以一方面以非健保身分就醫獲得較高額之理賠 另一方面退費,實際支出之金額其實並沒有這麼高。 若退費後自身負擔3600, 那麼實支實付則全額理賠3600 問題: 1:在補卡退費後,是否會產生新的收據?! 2:非健保身分與健保身分申請理賠,其實支實付理賠金額兩者相差甚大,   那麼保戶在申請理賠時,是否可以用非健保申請?!   保險公司是否會調查客戶未用健保身分就醫的原因,以及是否有補卡退費的情況?   而保戶以非健保申請實支實付,會不會產生問題?! 哈,沒遇過類似情況,所以不清楚在保險公司理賠上對於這方面是否有所規範 畢竟實支實付應是以損害填補為原則,填補被保人之損失, 也不會因補償不適當而超過被保險人所遭受的損失, 以這樣的情況來看似乎增加了道德風險不是?! -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 124.8.232.142 ※ 編輯: starhand 來自: 124.8.232.142 (09/08 22:39)
baccat:....補卡之後就算健保身分就醫了吧@@? 09/08 23:07
danadio:看條文規定是否一定要健保身分就醫才能理賠,另外保險公司 09/08 23:17
danadio:應該會有類似理賠案例,如果金額差異太大,通常會主動調查 09/08 23:18
starhand:非健保身分就醫是一定可以賠的..會打65折 09/08 23:24
starhand:我的疑問是在於保戶一方面以非健保身分申請理賠 09/08 23:26
starhand:另一方面又補卡退費...會不會有問題產生 09/08 23:27
kkcard:你想問的該不會是 保戶先用非社保身份申請理賠 09/08 23:27
kkcard:另外再用健保去跟醫院申請退費是吧? 09/08 23:28
kkcard:意圖不當得利 09/08 23:28
starhand:樓上正解~哈 是我表達得不清楚嘛?!~ 09/08 23:28
kkcard:你是保險公司的話 你在賠錢 你若發現 你會怎做呢? 09/08 23:29
starhand:所以保險公司在理賠時是否會主動調查其非社保身分就醫原 09/08 23:31
starhand:因以及是否有補卡退費情況產生?! 我還蠻好奇的~ 09/08 23:32
starhand:再來就是補卡退費後醫院是否會重新開立新的收據明細表?! 09/08 23:34
kkcard:這個就跟報稅時列舉扣除額的醫療費一樣 有申請保險的 09/08 23:38
danadio:印象中診所會有新的收據,至於舊的如何處理,我忘記了 09/08 23:40
danadio:大大可以送看看,記得告訴大家最後的結果 09/08 23:40
kkcard:不能再列舉抵稅 被查到就~~補稅 09/08 23:41
kkcard:那你問的這狀況 沒被查到 就運氣好 被查到 09/08 23:41
kkcard:被查到就看保險公司怎做了 XD 09/08 23:42
bluekizuki:這種…理賠科會主動向保戶瞭解的… 09/09 09:03