Re: [問題] 關於三商人壽理賠問題

[whalf (…)]

→ guyver:還是可以申請，不過要去查一下該險種的條款或問三商的理賠
→ guyver:才可得知理賠狀況與倍數
→ guyver:無特殊情形時保險會理賠的狀況是1.治療行為2.有明確之病症
→ guyver:而會動精索靜脈曲張手術一般都屬先天性疾病引起所以可理賠
→ guyver:不過需看一下手術項目表是否有0.0我剛看了自家跟某幾家皆有
治療不孕症是金管會現行示範條款明文列出的不理賠項目
除非他買的醫療險除外不保項目跟示範條款不同 沒有把治療不孕症除外這項列為除外
不然因為治療不孕症所做的精索靜脈曲張手術是不會賠的
一般醫療險條款列出會理賠精索靜脈曲張手術的情形
是指因先天性疾病或身體不適出現異常所致之精索靜脈曲張手術才會賠

金管會醫療險示範條款
第七條
    被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的
責任。
        一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
        二、被保險人之犯罪行為。
        三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
    被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
        一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
        二、外觀可見之天生畸形。
        三、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目
            的者。
        四、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
            (一)懷孕相關疾病：
                1.子宮外孕。
                2.葡萄胎。
                3.前置胎盤。
                4.胎盤早期剝離。
                5.產後大出血。
                6.子癲前症。
                7.子癇症。
                8.萎縮性胚胎。
                9.胎兒染色體異常之手術。
            (二)因醫療行為所必要之流產，包含：
                1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
                2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
                3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精
                  神健康。
                4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
                5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
            (三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
                1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過
                  14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小
                  時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
                2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
                  a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次
                    且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以
                    上者。
                  b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。
                3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者：
                  a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。
                  b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。
                  c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並
                    經骨盆腔攝影確定者。
                  d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓
                    迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。
               4.胎位不正。
               5.多胞胎。
               6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
               7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）。
               8.分娩相關疾病：
                 a.前置胎盤。
                 b.子癲前症及子癇症。
                 c.胎盤早期剝離。
                 d.早期破水超過24小時合併感染現象。
                 e.母體心肺疾病：
                   (a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定
                      須剖腹產者。
                   (b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附
                      診斷證明。
                   (c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
        五、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

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◆ From: 203.121.242.180
推 guyver:剛跟理賠部的人聊過，確實一般動此手術皆是先天性或已經引
→ guyver:起腎功能異常或疼痛才會被醫師建議動此手術
推 elvies:推
→ guyver:他的狀況可能還是要在跟三商的理賠人員再次確認才能得知了
→ whalf:原PO已經明確說出是因為治療不孕症而動精索靜脈曲張手術了
→ whalf:除非三商理賠部一時不察 或是診斷證明書/病歷上沒寫是因治療
→ whalf:不孕症所作精索靜脈曲張手術 不然會理賠下來的機率非常低
推 guyver:驚!!沒注意到XD拍謝(不過如他病例上有備註是因某原由而建議
→ guyver:可能就會被放行理賠喔@@)
→ guyver:撲~你預想的跟我預想的狀況一樣0.0