[問題] 遇到了醫療保險理賠問題, 想退保, 請幫我看看.

[freakclaw (虛弱的娃娃臉戰士)]

大家好:

A. 我遇到了醫療險理賠的問題: 本身在左大腿的深部長了兩顆良性神經鞘瘤, 有1顆約
   1* 2cm; 另一顆直徑約5cm.(都已切除)

   但是在國泰的安順手術醫療終身險的理賠項目中有三項:

    皮膚: #3:   顏面皮膚及皮下腫瘤切除術- 直徑> 2cm : 等級3(5倍);
          #8:   肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術: 等級2(3倍);
    筋骨: #259: 軟組織良性組織腫瘤切除術, 大或深    : 等級5(20倍).

  想請教我的情形適用哪個等級? 感謝.
  (他們是用 #8 來算, 1,000* 3 = $3,000, 這樣對嗎?)


B. 我在上半年分別做了3次手術:(2次切片, 1次住院手術)
    第1次皮膚科切得不夠深, 事前沒檢查;(門診手術)
    第2次到重建形外科作電腦斷層之後做深層的腫瘤組織切片.(門診手術房)
    第3次讓重建整形外科的醫師切除神經鞘瘤.(住院手術)

   結果他們只算我1次手術, 只願意支付我1次手術的費用, 明顯不合理, 應該是3次才
   對吧!

   以下節錄保單契約的第十一條相關部分:(這是他們所引用的)
    被保險人同一次手術中，於同一手術位置接受兩項以上手術項目時，本公司僅按最
    高的一項手術項目給付「手術醫療保險金」。

C. 經過2次溝通, 最近一次是他們的保險主任來電, 結論一樣, 所以搞到我想退保了,
   但是他們主任跟我說解約一塊錢都拿不到.

   能不能幫我看看, 以下是我的保險資料:
    保險期間: 98年7月29日起~ 終身
    繳費年期: 20年
    保險金額: 1,000元
    保險費  : 10,830元/年

    相關保險金：手術醫療、住院手術療養(這裡有問題, 我問她住院有沒有理賠,她說
    有, 事實上只算住院手術療養金, 不算住院天數)、重大手術慰問、意外創傷縫合
    處置。

    祝壽保險金: 活到99歲仍生存(這我就被拐了, 我問他繳清滿期可領回嗎? 她說可以
                , 但是要扣除已理賠的部分, 事實上幾乎領不到, 我想要的是滿期保
                險金)

    保單借款: 20,000元(從另一張萬代福終身壽險借的)

    已繳交保險費用: 10,722* 2期= $21,444.

我的想法是: 我想退保, 打平, 借款利息已繳清($1,299), 這樣我有需要還他們20,000
            元嗎? 麻煩各位了, 謝謝.

            看來我不能不要理賠了，不然會白白損失2萬元。

補充: 我自己花費約1萬元, 醫療相關費用約9000元(含門診).(他們總會用實支實付來
塘塞, 但我怎麼算都沒有實支實付啊! 說保障, 也算不上)

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◆ From: 220.131.76.43
※ 編輯: freakclaw       來自: 220.131.76.43        (11/11 23:50)
→ glacialfire:如果你找了原本業務員卻沒去幫你掏公司的錢...退
→ lgagirm:不要理賠不就便宜他們了
推 klmer19104:保單有含門診手術嗎?? 沒有的話...算一次滿合理的
→ pppqqq999666:有爭取空間
→ loveistoofar:看條款的話，安順似乎有賠門診手術
→ taikouhncheu:第一、二、三次的手術分別是? 三者取手術等級最高的
→ loveistoofar:不過國泰用來拒賠的條款似乎...怎麼看都不是同一次
→ taikouhncheu:理賠科說是以治療同一病灶為目的的手術　動３次也只
→ taikouhncheu:算一次...但三次取最高等級之手術做理賠　 囧
→ drew3952:有爭議~可以試著向保險事業發展中心或保險局申訴..
→ taikouhncheu:我覺得不大合理 用條款有疑慮時以有利被保險人解釋來
→ taikouhncheu:爭取看看吧~Y
→ drew3952:不建議解約~以現在體況要再買其他家有難度~請三思
→ FF4u:條款第十一條並沒有解釋很清楚， 有點爭議
→ FF4u:同一次手術，  (應該是只在一次開刀中，開兩個部位)
→ FF4u:在條款裡沒有找到 同一次手術的定義。 像全心條款第十條
→ FF4u:『住院及門診手術次數之計算』。 但是安順裡面並沒有這種條款
→ FF4u:此外，你的保單借款應該不是安順這邊借的。
→ FF4u:因為安順並沒有保單價值金，那個是未到期保費。也不能繳清
→ loveistoofar:爭議啊...
※ 編輯: freakclaw       來自: 220.131.69.161       (11/12 10:50)
→ lgagirm:不是每間公司都會賠切片
→ freakclaw:先謝謝大家的回答, 這張單的手術部分是有理賠門診手術的
→ freakclaw:, 只要是手術都有, 在附表也有兩項切片手術的項目.
→ freakclaw:我想我會先向國泰申訴, 並搞清楚那張保單貸款的處理方式
→ lgagirm:加油! 再怎麼不爽都不應該放棄自己的權益
→ freakclaw:結果那張單是從另一張萬代福終身壽險借的, 如果放棄理賠
→ freakclaw:我肯定虧大了!
※ 編輯: freakclaw       來自: 220.131.69.161       (11/12 11:13)
→ lgagirm:其實你解約不會影響理賠,因為事情是發生在契約有效期間
→ iem4621:解約的話，買別間的有可能會被拒保，請三思唷！
推 beriaura:如果是終身醫療的 祝壽那邊都是那樣吧@@?
→ tsoulei:已經出險了,要解約也要先確定買得到別家的醫療險