Re: [問題] 請問理賠問題

[FF4u (Alex)]

※ 引述《starlights (和光同塵)》之銘言：
: 但是全心條款中並未像安順一樣載明手術必須在中央健保局支付標準中的第二章第七節.

既然你也知道了，所以條款沒出現的就沒有理賠，這樣很合理吧!

本來我幫你去找第七節有沒有出現，只是想要幫忙你確認如果光動力有在第七節，
我還可以幫你去跟理賠那邊談，也許有機會。

: 而其實許多視網膜雷術更是都被歸類為處置篇...那光線凝固治療既然是舊的療法,但是
: 他應該也是視網膜雷射術...也同時會被歸類在處置篇...處置篇內有(網膜)網膜雷射術
: 其實也就是就是光線凝固治療~~
: 看kingnet光線凝固治療的定義
: 雷射光凝固治療及視網膜手術治療，若發現有格狀視網膜病變或視網膜裂孔，應該接受
: 雷射光凝固治療，將病變處及裂孔修補，以防止水分滲入造成視網膜剝離並預防病灶繼
: 續擴大。
: http://hospital.kingnet.com.tw/library/diagnose.html?lid=1880
: 兩者名稱不同但手術內容卻相同,是不是很奇妙...我想..光線凝固治療是舊的說法,而處
: 置篇只是把名稱更詳細的呈列,但並不代表兩個手術不相同不接近..

下面文章有清楚的提出來

2.光動力療法（Photodynamic therapy, PDT）
 　　這是雷射治療網膜疾病最新的發展，......這種雷射只需傳統熱凝固雷射1/1000的
                                                      ^^^^^^^^^^^^^^^
 能量，使用波長689nm二極體雷射，能量為50J/cm2，治療時間長達83 秒，同時必須靜脈
 注射光感物質（目前廣泛發展的藥物為 Visudyne , verteporfin），在15分鐘完成治療
 .........
 許多中心凹下的新生血膜疾病，由於太接近視網膜的正中心點過去無法治療，因為
 『傳統的光凝固治療』在視網膜中心燒灼，有可能導致病人視野中心出現永久性中心暗影
  ^^^^^^^^^^^^^^^^^^
 如今新一代的『光動力療法』將以針對新生血管組織作選擇性的破壞，仍然保留正常感光
              ^^^^^^^^^^^^
 細胞、色素上皮細胞或脈絡膜織。

: 然後我在看了一下國泰官網
: http://0rz.tw/gfY26
: 他的
: 國泰人壽擴大手術協議範圍批註條款
: 是在98年5月19日才出現的而且沒有寫到全心
: 我保的全心是在93年保的...如果這樣的話..是不是有點欺騙客戶的感覺

................(無奈)

協議範圍批註，是公司因為現在醫學的進步，越來越多新的手術出來，是公司願意放寬

比照健保局的手術表來作給付。

: ps:我想在問一下,國泰有一項實支實付的新產品,好像叫做新全意..是不是
: 也不賠處置呢??

新全意實支實付醫療，看額度，M-10，賠1萬以內的門診手術收據   處置也算阿。

                                  有住院，賠10萬以內醫療雜費

: ※ 引述《FF4u (Alex)》之銘言：
: : 原文再下面
: : 看了原po你的文章，我雖然不是理賠人員，但原本想去找些資料看能否幫你
: : 結果得到不是令人滿意的結果。sorry
: : 全心住院日額，vs 光動力治療，是否會理賠?
: : 全心手術條款裡面有，『光線凝固治療』
: : 但是，你所施行的是，『光動力治療』
: : ※依據中央健保局的支付標準 http://ppt.cc/dv4q 支付標準壓縮檔(.doc)(99.12.01更新
: : 『光線凝固治療』在第二部第二章第七節，被歸類為【手術】
: : 『光動力治療』卻被歸類在第二部第二章第六節，被歸類為【處置】
: : 歸類很清楚就是為處置....
: : 此外，我也去找了關於光動力與光線凝固到底是怎樣.
: : http://www.eye2000.com.tw/Publication/no83.htm
: : 2.光動力療法（Photodynamic therapy, PDT）
: : 　　這是雷射治療網膜疾病最新的發展，對於老年性黃斑部變性，甚至其他原因，例如高
: : 度近視所引起的新生血管膜有革命性的進展。不僅過去的典型新生血管膜，甚至一些隱藏
: : 性新生血管膜都可治療。這種雷射只需傳統熱凝固雷射1/1000的能量，使用波長689nm的
: : 二極體雷射，能量為50J/cm2，治療時間長達83 秒，同時必須靜脈注射光感物質（目前最
: : 廣泛發展的藥物為 Visudyne , verteporfin），在15分鐘完成治療。這種雷射治療將廣
: : 泛運用在老年性黃斑部變性與國人特有的高度近視黃斑部變性。許多中心凹下的新生血管
: : 膜疾病，由於太接近視網膜的正中心點過去無法治療，因為傳統的光凝固治療在視網膜正
: : 中心燒灼，有可能導致病人視野中心出現永久性中心暗影。如今新一代的光動力療法將可
: : 以針對新生血管組織作選擇性的破壞，仍然保留正常感光細胞、色素上皮細胞或脈絡膜組
: : 織。
: : 結論：
: : 因為，全心為93年推出的醫療險，並不會跟隨著醫學科技發達跟著更新，但是如果光動力
: : 治療被歸類在健保局的第二部第二章第七節的話，就可以用相關的手術來作理賠，但不幸
: : 它被歸類為第六節的處置。
: : 由這個例子可以看出來，舊有醫療險並不會跟著更新，還在熱愛終身醫療的人(嘿嘿?)
: : 這也是為何大家一直推崇實支實付醫療險種的非常重要性!!
: : os.不過還滿難遇到全心沒賠的手術說......

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 114.43.41.108
推 starlights:可是明明條款中就有講到如果手術項目不在所列項目中,會
→ starlights:和被保者協議以較相近的等級給付啊...那段地方並沒有註
→ starlights:明全民健保支付標準...不能因為手術比較新沒有列出就不
→ starlights:支付吧??反正因為條款從頭到尾都沒註明..所以我會以這
→ starlights:點據理力爭...就照板友說的步驟去做...
→ sandyhg:但就算是放寬的全民健保給付標準,在健保裡也算是處置不是
→ sandyhg:手術,條款是王道,健保第七章是例外,要求公司賠之外的,去
→ sandyhg:拉拉白布條試試看好了
推 starlights:不用拉白布條...直接對簿公堂比較快..拉白布條有可能會
→ starlights:上新聞喔~比較好的方法是找消基會申訴
→ starlights:條款裡從頭到尾也沒提到什麼支付標準..也沒有提到手術
→ starlights:的定義,竟然光線凝固治療算手術,光動力怎麼可能不是手
→ starlights:術..只是用的光束波長不同就不賠..那有這個道理
→ starlights:再說..我的醫生也有提到我視網膜的其他地方也可以用雷
→ starlights:射去做凝固..大不了我下次再特別請他開"光線凝固治療"
→ starlights:視網膜受傷己經很難過了..為什麼保險公司還要跟一個病
→ starlights:人討價還價..真的好誇張...
→ starlights:我們買保險為的就是以防萬一...這種病是有可能會失明的
→ starlights:病..為什麼買了那麼多錢..繳那麼多年..換來的卻是冰冷
→ starlights:的"這不是手術" 保的時候說得那麼好聽..然後出事了撇的
→ starlights:一乾二淨
推 starlights:聽完我朋友的勸說後...決定停掉某部份的國泰保單...不
→ starlights:理賠也好...讓我早點看清花了十幾年繳了20幾萬的公司是
→ starlights:這種公司...寧願把沒繳完的保費拿去繳對自己更有利的別
→ starlights:的公司的保單..也不願花在這種只想占便宜不想為客戶的
→ starlights:公司~~以後我的親朋好友,下一代全都轉到別的地方...
→ sandyhg:有體況轉保會更不利,是不太建議啦
→ mcintyre: 要是有人看到這篇，不要認為非227就沒機會理賠!!!