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我想 醫療實支實付的重要性不用我多說 DRG對日額型醫療險險種的影響也顯而易見 今天想討論的 是一塊正要浮出檯面的問題 在以往的健保制度 假設冠狀動脈支架健保價2萬 塗藥支架價格8萬 最初是選擇塗藥支架 患者便需自費8萬 後來改成只需自費差額6萬 OK 假若我今天有醫療實支實付雜費限額 >20萬 不管哪種我都沒在怕的 要注意的是 除了這根支架 其實還有病房費(健保房)、手術費、......一堆費用 這些費用的10% 便是「健保住院部分負擔」 OK 我的雜費額度仍然夠 也沒在怕的 好 我想要跟大家討論的問題來了 有多少人知道 在越來越多的DRG規範之下 當使用健保身份就醫時 無法選擇較高規格的自費藥物或醫材????? 也就是說 今天假設某高規格醫材 全自費價8萬 健保差額6萬 當進入DRG內 只能選擇使用健保給付的基本醫材 如果想要換成高規格自費醫材? 「不好意思 除了全自費價8萬之外 其餘的手術費及住院費用都需全自費」 也就是 「不是以健保身份就醫」 但是 現行「醫療實支實付」險種都是建立在「健保身份就醫」 我的雜費就算高到20萬 當我不是用健保身份就醫 可能也只理賠60% 自費了三根支架 以前只要付差額18萬 實支實付保險可以全吃下 現在不但要先付全額24萬 還要全額自費手術費、病房費(假設2萬) 保險理賠下來後 算一算 仍得自付10.4萬( (24+2) x 40% = 10.4 ) (冠狀動脈塗藥支架是否已經被這樣規定了 我還不確定 但的確很多骨科自費鋼釘、鋼板被這樣規定了) 不是醫院不願意幫忙 也不是醫院想趁機賺病人的錢 而是健保局規定 1. XX 疾病一定得入DRG 2. 入DRG後 有N個項目一定要使用、完成 其中包含著某健保給付的醫材 醫院若讓病人使用高規格自費醫材 -> DRG規定的 健保給付一般醫材 沒使用到 -> 無法申請DRG給付 -> 所有的病房費跟手術費都得由醫院自行吞下 -> (若假冒申請 可能會吃上偽造文書 + 放大回推1000倍罰款 + N年健保不續約) -> 只好讓病患選擇 要碼用健保身份 用健保醫材 要碼用全自費 醫材任選 不知道大家對這件事 「DRG實施後 對實支實付險種的衝擊」 有什麼看法? -- 生氣就是拿別人的過錯來懲罰自己 抱怨就是無法適切地表達出自己 知足 感恩 善解 包容 微笑最好的化妝品 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 220.131.243.24 ※ 編輯: Apin 來自: 220.131.243.24 (01/24 23:59)
dragon0204:中國新康泰NCH非健保打折85% 業界最高 01/25 00:01
falseshelter:我想到的也是只能靠樓上這張了...= =|| 01/25 00:02
yulian91:雙實支OR三實支應該可以解決這個問題.. 01/25 00:04
Apin:60%+60%+60% 這樣 01/25 00:06
yulian91:65%+85%+65% ; 再提高日額型(僅賠日額),是否可以COVER? 01/25 00:07
Apin:其實我比較想聽到「提高保額」以外的作法 但我想不到 01/25 00:16
Apin:應該去跟健保局抗議 不過健保局只會官方回應 01/25 00:17
aisidi:除了這個之外 板上有提到手術理賠比率表的眉角 不過 沒有 01/25 00:17
Apin:「我們都有給付啊」「哪家醫院沒給付可以來檢舉」 01/25 00:17
aisidi:人針對各家實支(至少也是大家說的那三家)去最比對 不知道板 01/25 00:17
aisidi:上有無家人是外科醫生的呢 方便造福版眾呢? 目前粗算富邦的 01/25 00:18
aisidi:NHR的手術項目最少 沒列入的都要用議定 01/25 00:19
Apin:其實 若10%健保部分負擔變成100%自付 我怕雜費三家頂不住 01/25 00:20
aisidi:目前 也透過友人找醫生幫忙把重大手術給挑出來 讓自己來做 01/25 00:23
aisidi:統計 不知道Apin在醫院工作 是否也方便打聽詢問看看呢 01/25 00:23
aisidi:在非健保身份為命題 以提高保額來看 三家實支的觀念 個人 01/25 00:26
aisidi:認為需要作修正 畢竟NHR費率最高 非健保身分叭數最低 應該 01/25 00:27
aisidi:把富邦的保費 拿去提高中壽 全球的保額 01/25 00:28
amateratha:那麼首家該換成哪一家保險公司呢? 01/25 00:29
Apin:健保局網頁 可以查詢健保點數 含所有手術 01/25 00:31
Apin:要注意的是 給付醫院時約0.8-0.9計算 01/25 00:31
Apin:但自費時 一點通常算一元 01/25 00:32
aisidi:A大是指說 從健保的點數 就可以自己判斷出 哪些是重大手術 01/25 00:33
aisidi:了嗎?? 01/25 00:33
lgagirm:真的很詭異,之前和一位醫生客戶聊天才知道這鬼東西 01/25 00:35
aisidi:...健保按點數給金額...應該是大家都知道的吧 只差說 這點 01/25 00:44
aisidi:數 在健保身分時 是否一點一元來算而已 01/25 00:44
lgagirm:我是指DRG之下無法選擇更高規格的器材一事 01/25 00:45
aisidi:原來如此 誤會了la大大 感謝說明 01/25 00:48
butin:不太懂政腐官員們的思維.. 01/25 00:51
lgagirm:民眾也要負很大的責任 01/25 00:51
elvies:3. 即使符合DRG給付,仍被醫院要求自費 01/25 00:53
elvies:請問這又是怎麼回事? 看來健保身分用DRG醫院還要病人自費? 01/25 00:53
MrE:這真的是太糟糕的規定了....... 01/25 00:55
elvies:http://tinyurl.com/4kplek8 健保不給付範圍,不是可以自費? 01/25 00:57
Apin:回el大 被要求自費 就是因為「自費醫材」 01/25 09:21
Apin:不然就是要使用健保給付的一般醫材 01/25 09:21
Apin:不能自費 或說是「要自費就要全自費」的原因 01/25 09:22
Apin:就是DRG限定 一定要走完「使用健保醫材」這一項 01/25 09:22
Apin:沒走的話 整筆DRG點數都不能領 01/25 09:22
Apin:連醫院要說「我領DRG點數扣除該健保醫材的點數」都不行 01/25 09:22
bluekizuki:想釐清一件事,所謂非健保要打折,要先確定是怎麼打折 01/25 09:24
bluekizuki:業界有的只要就醫身份是健保,過程有自費器材,但不會 01/25 09:25
bluekizuki:打折,也有…不管…只有自費就打折,所以要討論,可能 01/25 09:25
bluekizuki:大家都要對理賠方式和DRGs有一定的認識,討論起來才不 01/25 09:26
bluekizuki:雞同鴨講了 01/25 09:27
yinson:看不太懂 Orz 有健保卡就醫 用自費器材會變成非健保就醫? 01/25 09:29
yinson:所以之後是變成一定要把健保醫材全用完? 若要另外用好的 01/25 09:32
yinson:就變成要用非健保身分就醫? 要碼全部用 要碼全不要? Orz 01/25 09:32
elvies:是否醫院走完健保醫材另叫病人自費醫材? 才出現那些報導吧? 01/25 09:33
loveistoofar:被要求自費 跟變成(非健保身分就醫)應該不太一樣 01/25 09:34
elvies:理論上不論什麼身分進入醫院,"非健保給付範圍"都是自費項目 01/25 09:37
elvies:既然非健保給付範圍的項目,DRGs為什麼會影響到? 01/25 09:38
yinson:看Apin推文的說法 是指要用自費醫材 就要變成非健保就醫 01/25 09:39
yinson:還是我誤解了? Orz 01/25 09:39
yinson:更正一下 要"提早使用"自費醫材 就要用非健保身分就醫??? 01/25 09:40
yinson:不然就要把健保給付的一整套全部用完才行? 是這樣嗎? 01/25 09:41
oca:隨便 google 一下 01/25 11:24
Apin:淚推樓上連結 01/25 11:33
yulian91:Apin大大,小弟受益良多,是否可以借轉po至個人facebook? 01/25 11:35
falseshelter:感謝分享推,雖然這分享好沉重… 囧rz 01/25 11:45
MrE:看來以後買保險要以能「全自費」的需求角度來衡量了...:p 01/25 11:48
elvies:問題是誰會傻傻不用保身分住院? XD 01/25 11:49
elvies:正常人都繳健保費,卻不用健保身分,這樣意o 01/25 11:51
MrE:當我健保住院割盲腸不能用腹腔鏡,一定要畫一個大傷口,我又有 01/25 11:51
MrE:買夠高的實支實付醫療險。我就不用健保住院......:p 01/25 11:52
yulian91:若是降,把健保費用省下去買3實支+重疾及殘廢意外..等呢? 01/25 11:52
elvies:全民都要繳費啊..健保費...... 不繳躲得掉嗎 01/25 11:54
MrE:決心一輩子不用健保,可以不繳吧。不過還是繳的好,不然感冒腸 01/25 11:56
MrE:胃炎,不能住院的醫療,也貴的很....p 01/25 11:56
elvies:有些人慢性病啊XD....沒有健保有些貧困的慢性病患者很傷 01/25 11:58
kmkr122719:就怕保險公司以"非健保身分住院=非必要住院"為由來拒賠 01/25 12:08
kmkr122719:這種拒賠理由不是通例 不過在實務上並不算少見 01/25 12:09
elvies:km答對了! 這才是問題點啊..所以正常人都是健保身分進去的 01/25 12:10
kmkr122719:如果是重大傷痛或疾病 保險公司還不至於以這種理由拒賠 01/25 12:10
kmkr122719:但如果是並非很嚴重的傷痛疾病 會不會被拒賠這就難說了 01/25 12:11
baccat:XD MRE 現在割盲腸腹腔鏡 是屬健保給付範圍內喔 01/25 12:15
MrE:樓上我知道,我割過,可以差額用....:p 但如果這篇討論的問題 01/25 12:17
MrE:適用範圍越來越大,以後要自費用腹腔鏡,可能就要全自費了 01/25 12:17
MrE:不過我不像某些業務有很多條盲腸。以後割盲腸怎樣都與我無關了 01/25 12:18
MrE:還是你說的是腹腔鏡全都健保給付?至少一年多前是要自費差額的 01/25 12:23
baccat:腹腔部份 現在不是已經適用DRGs了嗎?? 01/25 12:35
baccat:對阿 現在是全健保給附 我12月才割 囧y 01/25 12:35
MrE:Apin大這篇文章說的並不是只要入DRGs,就一定要全部用健保醫材 01/25 12:43
MrE:而是如果DRGs規定必要用的健保醫材,就不能自費差額用別的。 01/25 12:44
MrE:至於現在到底哪些病規定了哪些必要用的健保醫材,這些細節就無 01/25 12:45
MrE:從得知了。不知道會不會公告在哪裡?..... 01/25 12:46
Apin:MrE大替我說得清楚 我先前可能沒說的很清楚 01/25 12:47
baccat:但是我有用到自費的線.... 01/25 12:51
Apin:應該是DRG內還沒有規定到「縫線的種類」 01/25 12:52
Apin:只有規定「要縫合」 XDD 01/25 12:52
elvies:請問那條線有沒有在DRG的規範內?(我是認真的XD) 01/25 12:52
Apin:手術耗材 一般不會細列 都含在手術費用內 01/25 12:52
Apin:所以DRG沒規定到 便可以自費使用 01/25 12:52
Apin:如同走DRG 但可以自費住單人房 因為沒規定「一定住健保房」 01/25 12:53
baccat:自費項目 應該就不在規範內了吧?? 那線是全自費 01/25 12:53
baccat:而且列材料費耶 並不是在手術費中 亞東醫院 01/25 12:53
Apin:只有規定「住院費用最多給健保房費用N天」 其餘差額便可自費 01/25 12:53
elvies:那就解掉啦 看來只有自費醫材 01/25 12:53
elvies:所以新聞報導說醫院還是要求自費可能是說非依材 01/25 12:54
Apin:但很多手術關鍵醫材有規定 如髖關節置換 01/25 12:54
Apin:Bipolar total hip arthoplasty 有規定健保給付範圍 01/25 12:55
bobpighome:看完很沉重,但好文一樣要推 01/26 19:43
corn1228:看完很沉重,但好文一樣要推 01/27 01:39
hungry825:真的要推...看PTT長知識 01/27 13:10
ottff:看完真的很沈重,但是真的學到很多東西.. 01/29 00:29
cyr1216:補推一下 可是我這兩天跟我朋友談到這個制度 02/02 19:59
cyr1216:我說我們現在保險都依附在健保體制下 若改成自費項目增多 02/02 19:59
cyr1216:變成保險反而不能永久保障 結果朋友回我 還是要看條款吧 02/02 19:59
cyr1216:他說條列有列補助的項目 就算健保制度剔除還是得理賠阿 02/02 20:00
cyr1216:麻煩專業人士替我解答一下 謝謝了 02/02 20:01
h333:實用 06/07 08:07
pouy: 好文推 01/19 21:33
Chaser1482: 推 03/27 02:49