Re: [心得] 實支實付險種手術理賠問題

[amateratha (南山的小朱)]

直接問一句:

有沒有理賠實例?

或者有保險公司的理賠部門可以詢問的?


今天先問了中國人壽與全球人壽,

對於"如手術費用無法協議, 是否可轉雜費項目理賠",

兩家公司的客服沒辦法回答這個問題,

也都不方便轉接其他可以詢問的部門....



要求客服人員能回答是太強人所難了點,

有誰確實能提供一個能詢問的管道?

(不限這兩家, 只要條款中有"超過全民健康保險給付之住院醫療費用"這句的都行)

※ 引述《kmkr122719 (出來跑的總是要還)》之銘言：
: 一般實支實付醫療險理賠方向可分成3大類(暫不論特殊理賠項目)
: (A)病房費
: (B)手術費
: (C)雜費
: 南山HS的(B)與(C)是合併計算 故不論是手術或醫療處置 這部份全都會賠 這沒問題
: 問題在於該南山業務對於"醫療處置"以及"未列舉在手術表裡的手術"認知有誤
: 未列舉在手術表裡的手術 要看條款裡是否寫會協商理賠或依健保點數理賠
: 若擔心這點會有問題 直接選條款明確寫出會協商理賠或依健保點數理賠的商品來買即可
: 如果此項醫療行為是被認定為醫療處置 且又不在手術表列舉會賠的範圍內
: 醫療處置明顯不是(A) 也不被保險公司認定為是(B) 那自然就會是(C)
: 除非買的是像富邦這種列舉式理賠項目
: 不然一般實支醫療險條款所寫的"超過全民健康保險給付之住院醫療費用"就有全部涵括
: 而不是照該南山業務說的理賠上會有糾紛

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千金難買早知道，
                萬般無奈想不到，
                                寧可保障先做高，
                                                莫在事後才懊惱。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 60.251.192.43
→ renriver:這是自首嗎
→ amateratha:我對條款是否可以這樣解釋頗有疑問
→ renriver:XDDDD
→ kmkr122719:你講的情形跟我講的不同 你講的情形不能轉雜費做理賠
→ renriver:我都看不出來你們各是在講什麼
→ kmkr122719:請先看此醫療行為是否符合保險公司的手術定義與手術表
→ kmkr122719:列舉之項目 若是 就是由手術這項去賠 至於理賠倍數上限
→ kmkr122719:高低 那是另一個問題 超過理賠上限的 不能以雜費做理賠
→ kmkr122719:不符合手術定義的醫療處置 就以雜費來賠
→ kmkr122719:而不是說被認定不是手術 所以手術這項不賠也不能轉雜費
→ ac0963369126:我是認為講得很清楚明白阿= =
推 ac0963369126:手術怎麼可能無法協議?
→ yinson:我比較想問有哪些手術無法協議的案例 @@/// 可否舉個例?
推 aisidi:yin大的問題 可以轉換成說 手術表中沒有列 保險公司轉換成
→ aisidi:類似相當的手術的理賠賠率 這轉換多少都要協議吧 若保險公
→ aisidi:司給的賠率低於保戶所認為的賠率 其中差額 可否轉成雜費??
→ aisidi:不過，依據km大的說法，這差額是無法轉換的。針對這問題，
→ aisidi:針對這點，XXXX的系列文章，有埋梗，只能私底下請益了。