Re: [問題] 醫療理賠最久要等多久

[tbcscottie3 (tbcscottie2)]

有個類似拖很久的經驗分享一下。
客戶四年前被電話行銷買了一張保誠終身醫療，
購買時客戶知道自己有疑似強迫症(但從來沒就醫過)，
客戶有誠實告知這樣的體況 (這實在太誠實了..)，
保誠後來也因為沒有明確醫療記錄，
更安排了見面訪談 ，
最後決定讓這位客戶正常承保。

四年後
客戶在當兵時以強迫症為由住院30天 (其實是為了驗退)，
出院後熊熊想到自己的保險好像可以申請理賠，
於是開開心心地送了件。


過了兩個多月理賠依然沒有下來，
打去保誠問保誠也回覆說在調病例....
接著得到的結果是：有憂鬱症病史未誠實告知，解約。

後來發現，
保戶在投保前一個禮拜看了感冒(這部分有寫在要保書上)，
此位醫生在客戶臨走前問了客戶一句

                     醫 ：最近會不會睡不好？
                     客 ：有一點點耶不過還好...
                     醫 ：不然我幫你開個助睡的藥物好了。
                     客 ：好阿 (欣然接受)




關鍵就在這顆助睡的藥物，
該醫生竟然以"憂鬱症"的名義跟健保申請藥品給付，
等於讓客戶的體況記錄從此多了一個大大的叉，屬於拒保體況。
事情爆發後該醫生坦承犯錯，
並且願意全額賠償本次30天住院的保險理賠，
保險公司也為了不要讓事情鬧大 (此醫生觸犯偽造文書罪)，
最後沒有解約客戶的保單，
只留下了 "精神疾病除外"的批註。
但客戶從此最少五年內無法做任何保險的更動。

此件事情有兩個奇怪的點 →
a. 保誠當初調閱客戶"感冒"體況時似乎不夠確實，
   沒有發現精神病史才會衍伸帶病投保的結果，
   這部分個人認為是可以跟保險公司大吵的點

b. 憂鬱症屬於拒保體況，
   下個精神疾病除外還真的滿奇怪的。
   還有，這醫生真應該公佈一下姓名，
   看起來是慣犯的可能性挺不小。


對不起阿一不小心就偏題了，
原po可能只能加減詢問一下理賠部的行政流程是否遇到什麼問題囉。



※ 引述《orion (火星上的人類學家)》之銘言：
: 請教版上先進，
: 之前我申請手術醫療理賠，
: 業務員說公司要發文健保局調查我以前的就醫記錄，
: （怕我帶病投保嗎？）
: 結果快兩個月都沒結果，
: 請問這個最多需要等多久啊？
: 公文都有時效性吧，怎麼會拖這麼久呢。
: 還有健保局應該沒有我的病歷吧，
: 怎麼不向醫院發文卻向健保局發文？

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◆ From: 125.227.222.32
→ kmkr122719:投保超過2年 保險公司不得解約
→ kmkr122719:精神疾病並非一定會拒保 只能說拒保機率很高
→ kmkr122719:精神疾病除外 這頗少見 若有承保 精神疾病通常是加費
→ kmkr122719:感冒就醫 核保時通常只會要求附上診斷證明書 頂多加上
→ kmkr122719:藥袋 會要求調病歷的情形不常見
→ kmkr122719:若投保時就有確實調感冒就醫病歷 應該當時就直接拒保了
→ kmkr122719:剛剛才想到 保誠之所以下除外批註而非加費
→ kmkr122719:應是基於投保超過2年後保險公司不得解約 而此體況又是
→ kmkr122719:保險公司所不承保範圍 因此就只能以除外方式來變更承保
→ kmkr122719:範圍 而不是加費承保 除外承保這就等同於是部分拒保