Re: [規劃] 小寶貝0歲保險規劃

[kmkr122719 (出來跑的總是要還)]

            釋示健康保險「先天性疾病」列為除外責任及理賠之處理原則

                財政部93.01.29台財保字第○九三○○○二三○五號

主旨：台端陳訴本部保險司所定保險理賠除外責任規範中，先天性疾病不理賠之規定顯不
      合理等情乙案，復請  查照。

說明：

一、依據監察院九十三年一月九日（九三）院台業貳字第○九二○七一二八○三號函轉台
    端九十二年十二月二十七日陳情函辦理。

二、依本部八十六年六月十九日台財保第八六二三九八九三九號函核定之「住院醫療費用
    保險單示範條款」第十條第二項第一款規定，被保險人因「美容手術、外科整型或天
    生畸形」而住院診療者，保險人不負給付各項保險金之責任，但因遭受意外傷害事故
    所致之必要外科整型，則不在此限。惟查上述除外責任條文並無將「先天性疾病」列
    示其中，與台端引述條文有所出入，合先說明。

三、由於「先天性疾病」為一抽象集合名詞，並非保險法規定之法定除外責任，準此，各
    保險公司若擬將先天性疾病列為健康保險商品之除外不保事項，則對於不承保先天性
    疾病之具體名稱，除應於保單條款列示清楚外，保險費率尚須依照公平對價原則做合
    理反映；反之，該除外責任條款即有構成保險法第五十四條之一約定無效之情事。

四、次查保險法第五十一條第一項規定：「保險契約訂立時，保險標的之危險已發生或已
    消滅者，其契約無效；但為當事人雙方所不知者，不在此限」，若被保險人先天性疾
    病於訂立契約前潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬
    有效。保險人如擬依保險法第一百二十七條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性
    疾病情況中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實
    ，否則仍應依契約約定給付保險金。

五、另消費者與保險公司間若有具體理賠爭議，亦歡迎檢具公司名稱及相關資料向財團法
    人保險事業發展中心保險申訴調處委員會（地址：台北市南海路三號六樓，電話：（
    ○二）二三二二三二七三）提出申訴，該委員會廣納保險專家學者，將秉持公正、客
    觀及專業之立場，為消費者調解紛爭，本部基於主管機關立場，亦將全力予以協助。

保發中心連結 -> http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law272.htm

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簡單來說 就是除非符合下述三者其中之一 不然先天性疾病都是要賠的

1.明文列舉寫出哪些先天性疾病不賠

2.此先天性疾病在投保前就已留下相關就醫紀錄

3.外觀明顯可見之先天性疾病

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 220.128.106.19
→ hank0624:沒錯
→ beriaura:對，只是這似乎不是正式有效力的文件，因為保險公司仍是
→ beriaura:沒有正面表態
→ beriaura:示範條款是從那時期以後就取消先天性疾病除外了
推 akira911:靠邀~~~為了這篇函示 我已經爬了版面無數次 KM大...哭哭
推 akira911:你若早PO 我....就可以.......
→ belister:怕的是這條 此先天性疾病在投保前就已留下相關就醫記錄
→ beriaura:版主，如果你早講，我這也有啊........
→ beriaura:另外一個點就是，先天性疾病可是大多連保戶自己都不知道
→ beriaura:的啊......
→ CrazyMarc:這個在保險法上一直是在危險是否已發生的爭議
→ CrazyMarc:對於已發生的事件，不應令危險共同團體承擔
→ CrazyMarc:至於知不知道，有沒有告知，那是告知義務的問題
→ CrazyMarc:一個是危險負擔的問題，一個是最大善意契約的問題
→ hank0624:我不認同 C大 部分的說法
→ hank0624:保險法第51條第一項但書：
→ hank0624:但為當事人雙方所不知者，不在此限。
→ beriaura:不是告知不告知的問題，小朋友才出生，你怎知道她情況怎
→ beriaura:樣?????
→ hank0624:A 誠實告知保醫療險，不料等待期間因心臟住院。
推 yulian91:推專業!!
→ hank0624:爾後 在保險契約上發生 相關疾病，是否要理賠？
→ hank0624:A 在訂立契約之前 無任何就醫紀錄
→ hank0624:難道 【已發生的事件，不應令危險共同團體承擔  】
→ hank0624:保險公司就可以不給保險金嗎？
→ hank0624:保險的定義 在保險法已有明確定義 。
→ hank0624:↑第一條
→ hank0624:要、被保人已經在書面上 誠實告知 符合保險契約 就應理賠
推 CrazyMarc:保險法第一條只有定義沒有法律效果
→ CrazyMarc:其次，由德國學者發展出來的保險對價平衡原則在臺灣的
→ CrazyMarc:保險法學界還是很有市場，也教出不少學生
→ CrazyMarc:保險除了保戶和保險公司外，還有所謂的保戶和保戶間的
→ beriaura:對，但是被保險人本身根本不知道以經發生，那怎能不賠?
→ CrazyMarc:危險共同團體關係，對於不同體況的人，負擔相同的保費享
→ CrazyMarc:受相同的保障，如何說是公平，歐陸派學者也沒說不賠，他
→ CrazyMarc:們想出來的方法是：照賠，但是你要把差額保費補齊，或是
→ CrazyMarc:重新計算已繳保費在新的危險因子計算下應有多少保障
推 CrazyMarc:以上是不切實際的碎碎唸，沒興趣的可跳過，反正知道現在
→ beriaura:但那只是學派啊，保險法是沒有法律效意的規則嗎?
→ hank0624:我覺得保險法第一條有 法律效果
→ CrazyMarc:實務傾向是既然都不知道，那就賠吧，至於賠多少、要不要
→ hank0624:因為國稅局 常用第一條 實質課稅
→ beriaura:既然他符合保64有書面告知已知的情況，且發生的也是他未
→ CrazyMarc:補保費，那就看個案法官見解
→ beriaura:知的，難道保險公司要以學派觀點來說不賠嗎...
→ beriaura:這樣保險法的功效合在=.=
→ CrazyMarc:所謂的法律效果，是對契約當事人直接生拘束力
→ CrazyMarc:上面不是說了要賠嗎？
→ beriaura:那當事人不就是法險公司與保戶了嗎?(攤手)
→ CrazyMarc:所謂完全法條：要件+具體效果
→ beriaura:所以才說，保險公司不賠很不合理啊XDDDD
推 CrazyMarc:比較第30條和第1條的差異，就知道我說的法律效果指什麼
→ CrazyMarc:第30條是典型的完全法條
→ kmkr122719:補上當時的座談會經過
→ kmkr122719:http://www.rmim.com.tw/tell-03.html
→ hank0624:感謝C大 解釋法律效果 KM大的資訊真棒
→ mcintyre:討論的第一條是保單上的還是保險法的??
→ hank0624:施科長的回應，內容提到 解釋的函
→ hank0624:是否有拘束力呢？
推 CrazyMarc:有「事實上拘束力」，主管機關對不聽話的公司...
→ hank0624:感謝你
→ kmkr122719:有列舉特定先天性疾病不賠的商品並不常見 但並不是沒有
→ kmkr122719:像泰安醫療險的要保書與條款就是這樣寫
→ kmkr122719:有興趣的話可以至保發中心查一下"泰安產物一年期住院
→ kmkr122719:日額醫療保險"的要保書與條款 看一下這種商品是如何寫
推 nicoro:PUSH