→ ottff:中壽實支實付融通理賠門診手術，也包含當天手術和雜費喔 12/21 02:32
→ chinhsi:寫成條款會讓人比較安心,不然南山也有通融賠門診手術 12/21 02:33
推 dawn0598:融通? 這跟賭有什麼差別 12/21 11:28
※ 編輯: beriaura (118.171.44.77), 07/30/2014 12:42:50
醫療險一定會講到的其中一項---->手術
那...到底什麼是手術?
手術的定義是什麼?
翻遍目前手上的條款，大多會發現
名詞定義裡面有疾病/傷害/意外/醫院/診所/住院...等
但大多不會有手術的定義...
此時可以發現，保險公司用的方式是
先定義出手術表，然後在定義不在表上時該如何處理
一、常見的幾種定義方式
1.被保險人所接受之「門診手術」，若不在「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目
內、或「手術類別及手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附
約之除外責任事由時，本公司不負給付保險金之責。
(不好意思啦，謝謝再聯絡)
2.被保險人所接受之「住院手術」，若不在「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目
時，由本公司與被保險人協議給付倍數
(業務/客戶專業度，保險公司態度，是醫療/處置，決定最後的答案)
3.保險人所接受的手術，若不在附表 一（手術項目倍數表）所載項目內且非屬條款除外
責任範圍內，但屬於事故當時行政院衛生署最新公布之「全民健康保險醫療費用支付標
準」第二部第二章第七節所載手術項目時，比照該支付點數計算 給付倍數，每滿一千點
為一點五倍，支付點數換算後少於一點五倍者不予給付
(依照健保走，看健保有沒有，一翻兩瞪眼)
4.被保險人所接受之外科手術，若不在附表 「手術項目給付比率表」所載的項目內時，本
公司將比照表內程度相當之外科手術項目之給付比率 ，計算給付金額。
(這算是狀況2的縮小版，拿掉與被保險人協議，公司說了算?)
市面上的幾乎都是這幾種
二、不在手術表中該如何賠?
定義完之後，其中三項不在手術表上的(1/3/4)，其實都已經有答案了
大多有爭議的會是在第二項
該怎樣協議呢?
通常在這之前會遇到一個難關，這個算不算手術，通常解決這個，協議也有了答案
首先，有在健保2-2-7裡面的，幾乎都很好講是手術
因為有保54條在，不得拘泥於所用文字
那再表2-2-6的就一定是處置沒得賠嗎?
其實不然，因為很多處置裡面是會有手術費用的
如:尿路結石體外震波碎石術、腎臟腫瘤冷凍治療、連續性可攜帶式腹膜透析導管植入術
...等
如果像這種處置，就有跟保險公司說是手術的空間
另外還有一種，就是醫院的收據就把費用開在手術費上面了
這也是可以拿來用的一點
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