[理賠] 車禍理賠相關問題(三商美邦)

[mgbr (最糟也不過這樣了 撐不過)]

三商美邦終身醫療險

事件:車禍到彰基掛急診。

診斷:1.頭部外傷及前額撕裂傷(1公分)  2.右膝挫傷

證明與醫囑:

依據病歷記載，傷患因上述傷害於民國100年11月07日18時18分急診就診，
並行傷口縫合手術(1公分)後，住急診病房觀察及治療，至100年11月08日12時25分離院。

門診:11/14、11/15至秀傳看神經內科和骨科(非彰基)。

保單內容:意外醫療保險

定額給付部份

*一般病房，每日領取(第1~30日)               2000
*出院療養，每日(實際住院第1~15日)            500
*於辦理住院前曾急診者，可再領               1000
*按出院前各兩週內的門診日數，每日領取        250
*門診手術保險金，依手術類別不同，最高可領  15000
*住院手術保險金，依手術類別不同，最高可領  60000

實支實付部份

*因意外傷害門診，可領取醫療保險金，每次最高 30000
*住院120日內病房費用，每日最高               1000
*住院醫療費用，每次最高                     30000
*手術費，依手術類別不同，每次最高          225000
(其他不相關沒有打上)

今天收到保險金給付通知書內容:

每次實支實付傷害醫療保險金限額
傷害醫療保險金限額               1420
證明書費                          100
二十年繳費好健康終身醫療健康保險附約(累計給付倍數為 27.000倍)
門診手術醫療保險金    1.000倍 每倍250元     250

共1770元


看到一整個無言.........，我自己估算至少7000以上，也差太多吧!!!

有人可以幫我估算金額嗎??三商處理理賠的態度就是這樣嗎??

1420元是我門診支付金額，怎麼會是傷害醫療保險金限額????

整個就是沒誠意，真的很怒!!!


補充

我有辦住院和出院手續，我會住院是因為我撞到頭有嘔吐和暈眩

醫生要我住院觀察

1.一般病房      2000
2.出院療養       500
3.住院前曾急診  1000
4.住院120日內病房費用 1000
5.按出院前各兩週內的門診日數，250*3
6.實支實付  1420
7.門診手術  250
8.證明書    100

共7020元

我這樣算有錯嗎??


我的診斷書有寫""住急診病房觀察及治療""了!!!
                      ====

我也有辦住院與出院手續了，今天業務說公司願意給我3500的住院理賠

卻不願意給我住院前急診的1000元還有門診前後兩週的門診日數理賠

因為說我不是正式住院= =  我辦住院手續是辦心酸的嗎??

我明天會去彰基問看看能不能辦住院證明

我要爭取每一分我該拿的!!!


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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 125.230.203.188
→ renriver:實支實付就是賠你支出的錢
→ hank0624:終身醫療 又是一個.............
→ rsy:應該是理賠人員沒有認定是住院 所以沒有賠住院的部分
→ hank0624:繳保費 有跟你 想要的醫療品質 及 保險金 成正比嗎?
→ renriver:正想找條款 推測沒有寫急診六小時算住院一天吧
→ hank0624:提示1 你去查保單條款 對住院 及 住院一天的定義是什麼
→ hank0624:若沒寫 可根據保單條款第一條 爭取看看
→ renriver:因為不算住院所以定額給付住院那塊就沒有
→ papa1120:診斷書上面寫著:"住急診觀察室",所以原po沒辦理住院手續
→ renriver:住院 的名詞定義滿清楚的
→ papa1120:原po的理賠上看來缺乏了本版最夯的"實支實付險種",請加強
推 hank0624:R大 人真好  都查清楚了
→ renriver:本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害
→ renriver:必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療
推 papa1120:直接請業務員寫報告書去爭取通融理賠看看囉!
→ rsy:同P大  爭取一下有機會融通理賠!!
→ renriver:那麼清楚了還能通融啊  (筆記)
推 loveistoofar:所以三商的定額給付型醫療險 這樣的傷口 沒給付?
→ amateratha:不過說真的，這狀況要理賠到七千不太可能
→ renriver:他賠門診手術 250元呀
※ 編輯: mgbr            來自: 125.230.203.188      (12/28 23:41)
→ renriver:臉部創傷處理-小於5公分 倍數1
→ amateratha:看來問題就是有沒有住院的認定了
→ mgbr:給R大 我有辦住院跟出院手續 診斷書有寫住院和治療
→ renriver:看來只好試試通融囉  XDDDD
→ renriver:診斷書有寫還沒賠就不應該啦
→ mgbr:住急診病房原來會被認定不是住院 = =  真麻煩
→ renriver:因為急診室沒有病房呀 :p
→ mgbr:到底算不算住院??都有辦手續了 我的業務說6小時以上算住院
→ loveistoofar:喔...好低的給付...
→ loveistoofar:我們家的門診手術給付若低於日額給付 就改用日額算
→ renriver:條款沒寫的 要爭取呀
                                               12/29 00:10
※ 編輯: mgbr            來自: 125.230.203.188      (12/29 00:13)
→ duonat:這邊要說一下P大說的不對喔 有實支實付阿= =
→ duonat:順便請問LOVE大是哪家@@門診手術改日額還滿特別的
→ duonat:他的實支實付有兩部分一部分是AMRR另一部分是HSRS計畫b
→ duonat:留院觀察跟住院治療可能有段差距 不過急診室六小時可以爭取
※ 編輯: mgbr            來自: 125.230.203.188      (12/29 21:04)
推 papa1120:再說清楚一點,是缺乏板上最推的雙or三or多實支實付啦!