[心得] 南山實支條款只賠住院期間用藥

[MrE (所謂的完美結局？)]

問題要討論就做個結論吧
免得無良業務總說只是針對他

簡單來說，就是南山實支實付醫療險條款的這一條

南山人壽住院醫療保險附約(第11次部分變更)

第十六條 醫院各項雜費及外科手術費保險金
被保險人因第十三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保
險人住院期間內所發生之下列各項費用中，醫院實際收取之超出全民健康保險給付之部分
計付「醫院各項雜費及外科手術費保險金」，但被保險人於同一次住院期間之「醫院各項
雜費及外科手術費保險金」，合計不得超過附表二所列之「醫院各項雜費及外科手術費保
險金限額」，超過該限額者，僅得依該限額計算本項之保險金：
一、手術室、治療室及其設備之使用。
二、由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。
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經過這麼久以來
有南山業務一直說實務上沒發生過，也不會發生

在不知道鬼隱到哪的國王的更正後
(至少他們都說更正了)

我們現在可以知道
南山的這個條款

二、由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。

確實會被南山用來主張不賠非住院期間的用藥的，也確實有發生

當然，另一個南山業務beriaura，說有辦法解決拒賠的問題
只是消保會就算能要求，能罰錢
在金額不高下，保險公司不想麻煩，也許就認賠了

但是條款寫明，保戶也簽約的情況
要是保險公司硬要不賠，真的上法院，保戶勝訴的機會應該不高

所以，如果希望能用實支實付醫療險在住院期間開高價的藥品
在出院後繼續使用的人
請避開條款中寫明理賠由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。
而如果已經買了的人呢
1.祈禱你不會遇到這筆費用太高，南山不願意賠
2.希望你的保險業務夠強，可以幫你爭取到理賠，而且他在你75歲前不會離職
3.換一家吧

至於你說你是被說不可能會發生的業務騙了才買的
那..去申訴他不當銷售啊
只是你沒錄音，沒白紙黑字，要該業務承認很難，要保險公司相信你退費更難
鼻子摸摸，當學個教訓吧
而你如果是在版上看到他說不會發生
而去跟別人買的，那連申訴都不用了...安息吧

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
→ hank0624:我想請問的是 在實務上，醫師會開 出院過後的醫藥嗎?
→ hank0624:(在住院期間開藥方子)Y
會，我有朋友的爸爸就是這樣開標靶藥吃
→ beriaura:等到你一次雜費賠個快40萬，就有可能會看明細了
→ beriaura:我很好奇別家的再理賠這個都沒問題嗎?
其他家，不知道，但我相信也會發生
只是a家條款寫明只賠住院期間使用的藥品
b家條款沒這樣寫
爭取起來，或上法院時，買b家的保戶的勝算會比買a家的高吧
→ kmkr122719:不用到40萬 金額高一點時保險公司就會要求開費用明細了
→ kmkr122719:之前有遇過 三萬五萬的金額就被要求開立費用明細
→ kmkr122719:hank0624問的好像不是這個 他應該是問說實務上醫師是否
→ kmkr122719:可能會把原本應是開在門診的藥物費用開在住院期間
→ kmkr122719:這是有可能的 就看醫師是否願意這樣開而已
→ kmkr122719:但除非跟醫師交情夠好 不然一般醫師是不會這樣開的
→ hank0624:其實我問的問題 km大問的也有相關
→ hank0624:感謝兩位大大的 回答
→ beriaura:確實，南山/大都會的在處理上比一般的麻煩些
→ beriaura:解決時，從保險法立法本意下手，或消保法關於定型化契約
→ beriaura:部分
→ beriaura:只是我在想，如果訴訟過程中，因為理賠金沒下來導致
→ beriaura:病人掛點，這樣可以求償嗎?
→ hank0624:我的觀點來看，難唷~~~
→ kmkr122719:同MrE兄推文第二段所敘 無註明限定只在住院期間才賠的
→ kmkr122719:在爭取上會比有註明限定住院才賠的來得較好爭取
→ beriaura:呵呵，南山的有註明嗎?條款不是只看表面的有
→ kmkr122719:保險金是否理賠跟病人身故難以證明有因果關係 很難賠
→ beriaura:我已經在我上段解釋過了，從保險法立法本意跟消保法
→ beriaura:定型化契約部分下手，研究完你會發現，南山跟本沒有限制
→ beriaura:要住院期間
→ beriaura:同理，大都會也是
樓上的論點太過樂觀
法官在判決時，不見得會去聽你的保險法本意(他認定的本意跟你可能也不一樣)
消保法，除了對業者開罰，能強制業者理賠嗎？

白紙黑字的條款寫明且由病人在住院期間內使用之醫藥。
保戶自己也在契約上簽名了
現在要告保險公司不賠出院後使用的藥品
法官問一句「你們簽的合約明明說賠住院期間使用藥品，你要爭什麼？」就爆了吧
→ hank0624:還有民法第247條之1第1款、第3款  關於定型化契約之部分
→ kmkr122719:要靠業務員能力才有辦法賠下來 不確定性太高
→ kmkr122719:與其去靠業務員能力 還不如你們南山業務建議南山總公司
→ kmkr122719:修改條款 這樣不是更能徹底解決問題?
推 yinson:純推條款討論說明         吵架歸吵架(大年初一就開戰了XD)
→ beriaura:所以KM遇到公司拒賠就放棄了?
→ beriaura:TO M 白紙黑字寫的一定是對的嗎?
白紙黑字不一定是對的
但是自己要簽了白紙黑字不利自己的合約
出事的時候，才上法院告對方合約違反OOXX原則
跟一開始就簽對自己較有利的合約
保戶應該選哪一個

同理，對業務來說
1.讓保戶買了對他不利的合約內容
  出事的時候才去主張合約違反OOXX原則，應該無效
2.還是一開始就讓保戶買沒有不利的合約
  直接依據合約要求理賠
業務應該選哪一個？
→ beriaura:如果法官會那樣問，就不會有很多契約簽定也是無效的了@@
憑自己意願簽了合約
卻希望法官認定合約無效
還不如簽約前看清楚各家的合約內容吧
→ beriaura:另外，消保法不能強制業者理賠嗎?
→ beriaura:呵，那招可不是只是用南山/大都會
→ beriaura:如果你搞清楚我講的東西，你會發現市面上多數的實支實付
→ beriaura:都被你講的這些東西打到....
→ beriaura:如果要因反而反，那講這些無意義
→ beriaura:有寫限制住院期間這條的不止南山
→ beriaura:故意要用南山舉利其實大家都知道你想做什麼，不是嗎
→ beriaura:OH~我認真了
打到其他家我並不在乎
條款有問題就是有問題
歡迎你舉出各家條款的缺點給大家比較

用南山舉例是因為之前討論的都是南山
硬說不可能會發生，護航的很難看的也是南山
現在我要整理結論，不舉南山舉哪個？
(大都會的業務有來說他們這條條款不可能會發生，需要我發文說明嗎？)

討論保險商品條款內容時，真心希望你不要變成跟am一樣的業務
認為說南山商品不好的都是針對他
(雖然他是不是真的這麼認為，還是操作手法，誰知道)

請認真的看待自家跟他家商品的內容條款費率
真的不利的，想辦法建議改善，不然就換公司
不要說到自家的不好的，就當成是攻擊，不思檢討
附上剛剛我收到的水球(已徵求對方同意，因個人隱私去掉ID)
希望你想想
 又再扯故意舉南山 
 哀 
 到底這些業務員什麼時候才會真的站在消費者的立場 
 沒救了  
→ beriaura:要這樣講，請問你們在規劃的時候有想過
→ beriaura:當南山雜費45萬都賠到爆的時候，其它家可以...?
不要舉特例
也有很多無良業務會舉終身醫療險賠幾百萬的例子
你會因此覺得終身醫療險真是太有用了嗎？

如果南山不要限制只有少術手術3倍
直接將雜費上限提高2倍就好
並去掉這條只賠住院期間使用藥品
我也給他大力推薦

→ beriaura:凡是都有兩面，沒有一件事是沒有缺點的
→ beriaura:同理，沒有一件商品是找不到缺點的
→ beriaura:如果你把市面上都這樣寫的都附上，不就不會讓人有這樣的
→ beriaura:觀感嗎?
之前我也說過中壽的全殘即失效
中壽業務也不會說只是我討厭中壽業務

現在有了新主約全殘不失效
我可是大力推薦中壽的專案和NCH
(我討厭那幾個中壽業務可沒變過，但好商品就是好商品)

→ beriaura:不要說你不知道，市面上有的我在上一篇就已經說過了
→ beriaura:富邦A~L限制，南山/大都會非住院不賠，其它多家
→ beriaura:的一堆限制，真得是不賠嗎?
→ beriaura:誰才是真的站在消費者的立場?
富邦那個限制，版上不是一直提出？
南山這個限制也是被提過幾次，雖然之前都有南山業務出來說不會發生

大都會的可見度真的不高，你整理出來比較一下也是很好
如果除了這條，其他都不錯，被大家推薦
推薦時也會提出這個問題吧
→ renriver:是的，白紙黑字　簽約前看清楚
→ renriver:要不然就是找瑕疵吧？
→ renriver:業務員最會找自己的瑕疵了
→ beriaura:南山那個以國人癌症罹患率來看，是不是特例還很難說
→ beriaura:而實支實付住院一天領標靶藥物，這也是一堆業務賣實支時
→ beriaura:喜歡拿來說嘴的
→ beriaura:版上提出的是富邦的限制，但沒有題出，其實可以賠
→ beriaura:都是以為客戶好的心態，但版上只是說那地方會是瑕疵
→ beriaura:而不是找出怎樣讓他可以賠的方式
→ beriaura:另外，大都會我好像有整理過
→ beriaura:#1EhH5Xxv 大都會實支實付
→ beriaura:如果真的在乎門診手術，大都會不一定輸給全球
→ renriver:還好舉南山對我一點影響都沒有
→ beriaura:為什麼在版上可見度不高呢@@?
→ beriaura:大都會跟全球可是目前市面上少數，雜費可以賠門診手術的
→ beriaura:其它家要碼是只有手術費賠，不然就是融通...
→ renriver:講別的瑕疵自己又不會痛　不講白不講
→ beriaura:所以想大都會這種非大眾業務都有的，就被鬼隱了XD?
→ beriaura:OH~對了，建議各位真正熱心的人可以去查一下會用到的法
→ beriaura:規的人，去立法院看一下各法的立法本意
→ beriaura:甚至是各法的第N條的立法本意，這樣對理賠有爭議的時候
→ beriaura:很好用
→ beriaura:我是比較好奇，法官的判決可以跟立法的本意牴觸嗎@@?
→ chinghsi:法官都是很懶的 最高法院怎判 他們就照樣判
噓 amateratha:→ amateratha:病歷部分我承認我剛剛沒考慮到，我收回
→ amateratha:這就是你所謂不知道鬼隱到哪裡的更正
→ amateratha:我對我的錯誤願意承認，你呢？你欠人的道歉可多了
→ amateratha:發個文還想順便抹別人是嗎？
噓 amateratha:明明早上11點就有人點出我說過的話，你下午一點還可以
→ amateratha:說不知鬼隱到那邊，這算不算是扭曲事實？
→ amateratha:讓我想到有候選人說自己拜訪被插隊，當事人下午澄清，
→ amateratha:結果那個候選人晚上照樣說....MrE，你是怎樣？
→ wallace369:前陣子比較忙，沒仔細看文章，鬼隱是指啥意思?
→ renriver:am大一推文我又被破壞了
→ renriver:人家我講得那麼好,你一說又打回原點
→ renriver:自動略過開啟
→ mcintyre:住院用藥 VS 門診用藥 據我了解部分科別或一些疾病
→ mcintyre:才有區分 依健保規定最多開30日藥物 自負額也要提高
→ mcintyre:之前就推文過就算條款上沒寫住院期間用藥~~但對於非住院
→ mcintyre:期間的用藥~~拒賠
→ mcintyre:買保險就希望不要碰到理賠糾紛~~如果真的不幸上到法院
→ mcintyre:還要跟法官或對被告 闡述立法本意 那就真的滿辛苦的
→ beriaura:難道樓上遇到公司拒賠就縮了嗎?
→ beriaura:看看我推文中給的案例吧，想當那樣的業務員嗎?
→ beriaura:況且，這跟住院用藥VS門診用藥的關係是?
→ renriver:我沉浸於抓瑕疵的趣味之中
→ mcintyre:1.不知處理幾件糾紛了~~哪段話寫道我怕碰到拒賠??
→ renriver:2.
→ mcintyre:我的觀點如同K大一樣~~事前事情做多一點確定一點
→ mcintyre:2.用藥問題~~~請看一開始的推文討論
→ beriaura:那我還不懂有啥好怕理賠糾紛的@@
→ mcintyre:簡單講就是如果要用54條或是立法本意~~來打官司
→ mcintyre:不知哪一個買保險的人會希望碰到!!!
→ beriaura:但....以現在的醫療環境...碰不到嗎ORZ
→ beriaura:手術/處置的問題應該都搞到爛了吧
→ beriaura:另外，有糾紛不等於100%上法院
→ beriaura:今天討論的這個，在上法院之前就已經賠下來了(攤手)
→ renriver:人家講有這個機率不賠就打死了,你沒辦法肯定
→ beriaura:呵，我處裡的我可以保證賠下來，上篇的推文我就有講了
→ renriver:所以 公加醉嘸路用
→ mcintyre:未來醫院設置保險相關部門~~我是不知道是否可以降低?
→ CrazyMarc:最好54條那麼好主張啦...條文就寫明住院期間，這不是解
→ CrazyMarc:釋疑義，沒有以有利被保險人解釋的必要。要說不拘泥文字
→ renriver:總不能說大家找ber買南山保單,他會簽保證書
→ beriaura:這樣玩好硬喔 >"<
→ CrazyMarc:那也要證明當事人真意是如何，才能推翻文字
→ renriver:人家說  這是學術平台耶
→ beriaura:同意CRAZY，一般的用這個幾乎就搞定了XD
→ renriver:見字拆字咩
→ CrazyMarc:訴訟上告保險公司最難的就是舉證了...
→ mcintyre:目前看過N個例子~~~法官用54條判保險公司敗訴
→ beriaura:舉證之所在，敗訴之所在:D
→ beriaura:學術平台，所以不可以有買賣唷:D
→ mcintyre:不過有些還有其他事證啦~不是單純用54條啦
→ CrazyMarc:那是在契約條款意義有疑義時，用54條才會好打
→ CrazyMarc:或是招攬時有錄音，證明當事人締約時真意是如何...
→ CrazyMarc:而且條款明文「住院期間」，保險公司還能打出該風險不在
→ CrazyMarc:契約承保範圍及保費計算結構中，基於保障危險共同團體之
→ renriver:林家萬巒豬腳好好吃  推薦給大家
→ CrazyMarc:利益及費用相當性原則，維護保險制度之存續...
→ mcintyre:樓上~~~過年有人送禮給我就是那家!!!!
→ mcintyre:你說的那段話在安寧病房爭議時~~看過
→ beriaura:出現高手了!!!(灑花)
→ renriver:端板凳．啃豬腳
→ beriaura:所以我才說，保險公司一定會講保險法的立法本意
→ beriaura:你要正面跟他拼，還是繞旁邊，自行選擇而以@@
→ renriver:怎麼講完了 雖然豬腳涼了也很好吃....
→ beriaura:搭一杯小米酒超讚的!
推 hank0624:54條 是模糊地帶 用來主張的
→ kmkr122719:我不會遇到公司拒賠就退縮 但我會在事先就避免 真的避
→ kmkr122719:不掉再來想辦法賠 我的全球XHR硬告知投保史與中壽NCH第
→ kmkr122719:一家送理賠都是這樣處理 如果要說是富邦的雜費列舉式條
→ kmkr122719:款寫法 這有跟保戶說明 就富邦目前的作法是即使不在列
→ kmkr122719:舉範圍也會融通理賠 但不保證 擔心的話可以選其它家
→ kmkr122719:因為這缺點而第一家改選遠雄RSJ的並不是沒有
→ kmkr122719:不過多數保戶仍是會考量雜費理賠上限高以及第二家的中
→ kmkr122719:國NCH或全球XHR雜費條款不是列舉式寫法而仍選富邦NHR
→ beriaura:說到這個，到底哪一家非住院用藥可以確定賠的
→ beriaura:有45萬雜費賠下來是很爽，但是要搞這些也很累
→ amateratha:標靶藥物本來交給初次罹癌或重大疾病險處理就好....
推 ac0963369126:新年快樂~~
推 ac0963369126:各家商品都各有缺點(限制 理賠範圍 特色)?
→ ac0963369126:比南山好的商品這麼多~~~~~
→ chinghsi:既然每家都各有缺點 那何以見得A公司的一定比B公司的好
→ shaler:因為偏見ㄚ....
噓 amateratha:偏見確定
噓 shaler:講一堆人家根本沒否定的鬼話講堆五死三, 然後說沒針對人
※ 編輯: MrE (140.117.103.77), 09/20/2018 15:26:20