[新聞] 住院6小時不算1天？ 申請理賠吃閉門羹

[mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)]

出處連結:http://ppt.cc/W3CU

保險公司的住院理賠到底怎麼認定？新北市一位許先生，因為疾病每天白天都要到
醫院復健，晚上才能回家，他拿著醫師開出的日間住院證明，向保了15年的保險公
司申請理賠，卻吃了閉門羹，保險公司認為許先生去醫院復健，不算是住院的治療
過程，因此沒有核准理賠，但許先生表示，契約上明訂，只要有醫生證明証實的確
有住院，就能理賠，消保官也以全額理賠進行協調沒結果，雙方為此對簿公堂。

拿出一大疊醫療保險契約，許先生抱怨，明明有住院卻沒得到保險理賠。當事人許
先生：「當初說的竟然是一句承諾、一生的朋友，在所有人認知裡面，他就應該當
一個好朋友，對客戶承諾，那今天公司這樣對我。」

許先生從85年就開始買保險，但去年4月病發回醫院復健，醫師診斷，每週星期一到
五早上，都必須到醫院報到，下午4點才能離開，許先生申請住院證明，想向保險公
司申請一天7100元的住院理賠，但保險公司說不算住院，不賠。許先生：「我今天來
買保險，我來申請理賠的時候，竟然要透過訴訟程序，而且一個訴訟至少都要1年以
上，那我今天發生風險，我需要保障的時候，我的保障在哪裡？」

許先生翻出定型化契約，上頭解釋住院的定義，只要經過醫師診斷，正式辦理住院手
續，也接受治療，就算住院。

消保官依照契約內容，希望全案能朝全額賠償辦理，但保險公司說，許先生是回醫院
復建，就算申請到住院證明，他也不像躺在病床上的病人一樣，所以雙方對簿公堂。

一般來說，只要買保險的人，在急診室等病房超過6小時，或是長時間進開刀房，保險
公司都會從寬認定，算是住院治療，給予賠償金，保險公司表示，許先生的案例已經
進入司法程序，不便說明。


想法評論:

依新聞的照片與廣告詞應該是三商美邦人壽，
爭議點就是日間住院賠不賠??

三商美邦人壽於2007、2010年都也有這類的事件上新聞

2007：http://ppt.cc/,N;;
2010：http://blog.udn.com/chiayinews/3657992

http://ppt.cc/UjLy 又一個例子(也是三商美邦人壽)

另外還有很多日間住院上法院的例子，有興趣自己找一下資料，幾乎都是保險公司敗訴
如臺灣高等法院民事判決92年度保險上字第39號
　臺灣高雄地方法院民事判決99年度保險字第21號

雖現行的「示範條款」除外責任條款並未將「日間住院」列入，但有些醫療險有明訂日
間住院不在理賠範圍。



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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 114.37.63.148
→ kmkr122719:主管機關有規定若條款沒寫不賠日間住院 保險公司就不能
→ kmkr122719:拒賠日間住院 不過不甩主管機關規定的保險公司還不少
→ kmkr122719:但上到法院訴訟階段 保險公司幾乎全都是敗訴
→ chinghsi:前提是保戶有去訴訟?
→ beriaura:希望最後一段不是他要求保險公司理賠的論點...
→ beriaura:這樣不上法院才有鬼@@
→ yinson:公司是日間住院不賠? 或認為回診復健不算住院治療不賠  @@?
→ beriaura:文中有提到住院的定義
→ beriaura:只要經過醫師診斷，正式辦理住院手續，也接受治療，就算
→ beriaura:不過保險公司也很無聊，每次拒賠上法院之後，最終大多賠
→ beriaura:下來還要加利息...
→ beriaura:甚至有好心的客戶是說他只住4HR，所以賠1/6即可，結果上
→ beriaura:述後，反而被要求一天全賠XDDD
→ yinson:所以住呼吸病房、安寧病房之類的  住院醫療險也都會賠嗎?
→ yinson:當然我是指條款沒有明文寫出排除的情況  .__.
→ kmkr122719:住呼吸病房理賠比較不會有問題 住安寧病房可能會有
→ kmkr122719:保險公司有可能會主張安寧病房並非積極性治療而拒賠
→ kmkr122719:不過這種拒賠情形在醫療險上較為少見 癌症險較常見
→ kmkr122719:解法是診斷證明書上不要註明此事實(簡單來說就是避重就
→ kmkr122719:輕 只挑有利的來寫) 例如住一般病房x天 住安寧病房y天
→ kmkr122719:診斷證明書上就不需分開註明 直接寫"共住院x+y天"即可
→ kmkr122719:需要住到安寧病房的通常都是所有積極性治療都無效
→ kmkr122719:保險公司不太會針對這種嚴重就醫去調病歷(但不保証)
→ kmkr122719:如果沒有調病歷 只看診斷證明書來賠 這種方式就可搞定
→ kmkr122719:但若有調病歷 這就難講了
→ beriaura:其實這篇的主要問題是在於，日間住院+一天"7100"
→ beriaura:重點在於後者
→ Apin:看醫療院所有無申請健保的「住院診療費」來判定呢？
→ beriaura:這很類似手術不在表上看健保申請明細的方式
→ beriaura:但反面論點就是，手術費不在表上有寫參考健保才能這樣處
→ beriaura:理，但住院定義卻沒有說要參考健保
→ beriaura:可以用這論點說服法官，但...大多還是以條款定義功效較大
→ hank0624:首先贊成 KMKR 首波回應
→ hank0624:只要有符合住院定義 不管是日間住院 應當要理賠
→ hank0624:三X醜邦在醫療險  理賠屎尿很多
→ hank0624:法官判保險公司輸 機率超大
→ hank0624:反正就盡量拖  輸者還是 保險公司  保戶賺利息
→ hank0624:第三個網址 是我的前輩  在保險非常有研究
→ mcintyre:日間住院記得健保不給付~~