[理賠]告知義務與附約的解除 (文長，請大家幫忙)

[markitalk (哈囉~~ 偶素馬克~~)]

各位保險版的大大、達人們

請幫忙解答一下小弟的疑惑，如下：
文章很長，煩請耐心看完...  不然我辛苦賺的錢又要付諸東流了~~~



事情的經過是這樣的...

小弟在 2009/08 時，幫母親保了一份保險 (醫療、住院、癌症等...)
由於，當時母親身體健康  (<-- 現在也還很健康)
沒有服用任何長期藥品  (<-- 頂多偶而老人家較難入睡時，吃半顆安眠藥助眠)
因此，在保險告知事項，基本上都是勾選「否」


然後，在 2010 時，母親因為騎機車的小車禍，到醫院治療
才發現血糖過高，有糖尿病，開始服用藥物  (稍微過高而已)


而在 2011/08 時，母親因身體不適 (主要是頭痛、頸椎疼痛等因素)
至大醫院住院檢查一週，照 X 光、斷層掃描等
出院診斷有下列幾項：
1. 暫時失去意識、2. 骨質酥鬆症、3. 失眠、4. 脊椎壓迫、突出 (<-- 很輕微的那種，
只需復健、不需開刀)

整個住院的花費約是一萬七千元左右...
但申請保險公司不願理賠


總之，過程就是
 -> 2009/08 保險
 -> 2010 車禍後，發現糖尿病
 -> 2011/06 因頭痛、頸椎疼痛住院檢查，但保險公司不願理賠



接下來，就是漫長跟保險公司理賠科人員的理論過程了...
不理賠的理由是，保險公司認為我們沒有善盡告知義務：
1. 診斷證明書上寫著：因糖尿病、脊椎、關節問題就診...
2. 在病歷上的「病史」這一記載 (原文是英文，翻成中文是)
     6 年前，她接了通電話，突然失去意識，糖尿病被症斷出來，但已完全復元
     (DM was diagnosis then total recovery)
     1 年前，她吃了食物，突然失去意識，然後身體就漸漸虛弱



我們覺得更冤枉
1. 母親從 2010 的小車禍，才知道有糖尿病，並開始服藥
   糖尿病是需要長期服用藥物控制的
   基本上，一般人如果沒在吃糖尿病的藥，當然不會認為自己有糖尿病
   所以，以我們的角度，糖尿病是近一年的事 (是保險之後才發現的)
   怎麼會是未善盡告知義務呢??

2. 「病史」可以做為正式的診斷依據嗎??
   保險公司怎麼可以依據病史就斷定 6 年前就已有糖尿病呢??
   病史應該只是醫生記錄病人的描述而已
   醫生跟護士都來問一下下，很快就走了
   聽不清楚、誤植的機率很大；加上我媽講話也講得不清不楚的
   從我的角度，病史的部份是寫錯的  (我這次全程陪同我媽住院)
   正確的版本，應該是
       6 年前，她接了通電話，突然失去意識
       1 年前，她吃完中餐後，騎機車出門，發生擦撞，糖尿病才被診斷出來

3. 但理賠科的人跟我說，他們看得到更多病歷
   我手頭上少了一份 2005 年的病歷，裡面有寫糖尿病...
   母親在 2005 年時，也有到大醫院(同一間)就診過，也是因為頭痛、頸椎疼痛等因素
   但我在 2005 診斷書上，看不到有糖尿病的部份
   而且當時也無開立連續處方，(糖尿病是需要長期吃藥控制的)
   (<- 但我請理賠科人員提出證明，他也沒提)

5. 診斷證明書也是隨便寫寫 Orz
   母親是因為頭痛、頸椎疼痛等因素，才至高雄長庚檢查
   糖尿病只是醫生順便開藥的 (我們一年前車禍後就知道有血糖過高)，並非就診主因
   如果我手邊真的是少了 2005 年的 "某病歷"，導致糖尿病不理賠，難道一萬七千元
   全部不理賠??

6. 一般沒有醫學專業的人員，不會去仔細了解病歷
   基本上，沒在吃糖尿病的藥，就不會覺得自己有糖尿病
   為什麼是我們單方面要善盡告知義務；保險公司不需善盡查明的義務
   真的需要理賠時，才搬出一堆理由，但之前錢收得很爽
   應該是保險公司當初也得查明
   並告知我們 XXX 病不能理賠，因為這會影響我們是否購買保險的決策



因此，小弟找到了契約的第七條
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第七條
【告知義務與本附約的解除】
要保人或被個家庭成員在訂立本附約時，
對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，
如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，
足以變更或減少本公司對於危險的估計者，
本公司得解除本附約該被保家庭成員部份之附約效力，
而且不退還所繳保險費，其保險事故發生後亦同。
但危險事故的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。

前項解除附約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；
或自附約訂立後，經過二年不行使而消滅。

本公司解除本附約時應通知要保人。
但要保人死亡、居住所不明致不能送達時，
本公司的將該項通知送達被保家庭成員或受益人
--------------


小弟問題是
1. 第七條附約解除權的消滅，不管我們當時是故意或無心未告知
   (但其實2008 當時真的沒有糖尿病呀~~~~)
   因為時間已經過了，是不是代表保險公司已經沒有解除的權力了
   我可以依此條款去爭取理賠嗎??

2. "消失的 2005 年病歷"，我要如何取得??
   我手邊有 2005 與 2011 的病歷，是我們自費花了一千多元去醫院申請的
   但理賠科硬說我 2005 的病歷少了一份
   我請理賠科的人寄給我，他說因為個人資料保密的因素，不能寄
   連我媽想看也不給...是怎樣...
   (如果後來是保險公司的錯，可以要求他們多付我一千元的病歷申請費用嗎??)

3. 我可以主張病史不足以做為診斷的依據嗎??
   病史應該只是醫生記錄病人口頭描述症狀，難道可以當做正式的診斷結果??

4. 就算"消失的 2005 年病歷" 真的存在，真的是我方未善盡告知義務 (<-- 假設)
   但此次並非因糖尿病就診，難道一萬七千元全部不理賠??
   這點我不怪保險公司，因為診斷證明書的確這麼寫的
   我可以請回去請醫生改掉嗎??


麻煩大家幫忙解答一下小弟的問題
或者，如果認為小弟有任何不合理的要求，覺得小弟的行為很奧客，也請告知

萬分感謝




最後，補個很無言的理論過程
理賠科：先生，你不要再跟我理論了，你母親以前就有很多病...
        我只是沒有講出來而已

我：什麼病，你說清楚啊...

理賠科：你看病歷的第 X 頁中間
        Compression fracture ... visual grading
        (as reported by Genant et al J Bone Miner Res 1993)
        根本你母親 1993 年就有這些症狀了，是你們沒有善盡告知義務吧

(我遲疑了一下，火速上 Google 查)

我：你有沒有搞錯啊
    (as reported by Genant et al J Bone Miner Res 1993)
    這是一篇發表在 1993 年的醫學論文呀...

理賠科：... 不是的，是這樣的...  我剛才的意思是 (接著就是亂扯一堆硬拗)

我 OS：案...拎老師勒，保險公司都是這樣唬人的喔~~~



請大家幫忙解答小弟的問題吧
不然保費又是繳心酸的~~




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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 219.85.57.62
推 papa1120:哪一家?
→ papa1120:還是去醫院申請你媽媽的病例再來核對是否有無告知的狀況!
→ papa1120:很多醫生在看完病後都會主動幫病人寫下"疑似XXX"這字眼
推 kim777:真的有些醫生會亂寫XD  另外糖尿病是完全不能保險的
→ kim777:現在當下是要查清楚就診病歷~~一寫錯診斷~換你要去告醫院了
→ kim777:而且到醫院健檢本來就不用理賠呀?
→ mcintyre:看來是~~~主訴中~~產生問題(面對醫生真的不要亂講話)
→ mcintyre:ㄟ~~~你的業務呢??這時應該要發揮功用了說
→ mcintyre:哪家公司想知道+1~~~他目前是以2005的病例拒賠嗎??
→ mcintyre:那請問病名是什麼??如果故意拖延請寫存證信函吧
→ mcintyre:再來用消保法第51條~~~求償懲罰性賠償
→ Apin:1. 個人猜測是某大樹  猜測原因請看我的文章「大樹理賠科」
→ Apin:  以及投保優體壽險的交手經驗
→ Apin:  (1) 看不懂英文又不問契約醫師  自己亂猜亂評估
→ Apin:  (2)宣稱「個人資料」   卻連「當事人」本人都拿不到
→ Apin:2. 契約能不能解除  跟  能不能理賠  是兩回事
→ Apin:  保險人認為不能理賠  請對方提現病例與既往症有因果關係
→ Apin:請對方發「正式  拒賠」的文件
→ Apin:  如果保險人用「糖尿病」當作拒賠理由
→ Apin:  請他提出「糖尿病」與「主要住院診斷」的因果關係
推 tbcscottie3:保險公司 解除契約的時間已經消滅 不能解除這張契約
→ tbcscottie3:另外 病歷上若沒有明確寫出"糖尿病" 會有很大爭取空間
→ tbcscottie3:2005年病歷 你可以先打電話到醫院確認申請需要的證件
→ tbcscottie3:同時確認工作日需要多久 越快拿到越好
→ beriaura:1.2009年的保單，2011年申請時保險公司使用保64要解除
→ beriaura:  文中看不出來是否滿兩年，是否喪失解除權力不好說
→ beriaura:2.真的上法院時，保險公司也提不出來，你覺得會...?
→ beriaura:最後，如果確定不知情，或許可以試試看以這點著手
→ chinghsi:xd 理賠科的英文程度真好