Re: [討論] 騎車"雷殘" 保險怎麼判定是意外?

[beriaura (beriaura)]

※ 引述《Apin (大明昕的經紀人)》之銘言：
: 我來分享實務
: 60歲大嬸  平日還有在工廠做工
: 自述騎機車被別人撞  倒地時被握把撞倒後腰部
: 來門診時後腰部有些微擦傷  輕微瘀血
: X光顯示沒有任何骨折  但有明顯腰椎退化性關節炎
: （假設甚至做過超音波與核磁共振  內臟及肌肉並無異常）
: OK  此病人於門診接受復健治療
: 瘀血很快就退了  破皮也好了
: 後續的復健治療主要為熱敷、電療、腰椎牽引、背肌伸展
: 治療是為了腰椎退化性關節炎  以及後腰椎旁肌肉緊繃
: （PS：撞擊後的疼痛的確可能會造成肌肉緊繃
:       但退化性關節炎也會造成續發性肌肉緊繃）
: 其間  病人來復健並不規則  斷斷續續
:   （大嬸哀嚎：「阿我小孩要上班  沒空載我來  我又不敢再騎機車」）
: 半年後  有某位不認識的人陪同大嬸來門診要求開診斷書
:   （那個從來沒看過的人自稱是「親戚」  但天曉得是保險業務還是保險黃牛）
: 自稱還沒跟對方和解  要上法庭用的
: 且因為這半年都一直疼痛  沒有辦法工作  想要求肇事者賠償工作損失
:   （陌生人台詞：「他們家好可憐喔！孫子還小，媳婦又跑了，
:                   大嬸的兒子工作才多少薪水，缺了大嬸的這一份薪水差好多啊！」）
: 怎麼開診斷書？
: 「病名：1. 背部挫傷 2. 腰椎退化性關節炎（以下空白）
:   醫囑：病人因上述原因，於民國xx年x月x日至民國xx年x月x日至本院復健部門診就診
:         並接受復健治療，宜持續追蹤治療。（以下空白）                        」
: 這是完整開法  合併醫療收據與復健記錄  真的很完整了
: 但如果我是保險公司  一定打槍
: 緊咬「退化性關節炎不是意外」這一點不賠
: 同時  如果你是肇事者  又沒有保第三人責任險
: 你會願意負擔「工作損失」的賠償？
: 僅開「1. 背部挫傷（以下空白）」？？？
: 站在醫師立場  這根本不合理
: （陌生人：「你還要註明多久不能工作、還要再休養多久  這樣對方才能賠啦！」）
: 別再凹我開診斷書了！！！
: 以醫學的學理而言
: 跟車禍有關的東西理應好了  恢復了
: 但是  誰有辦法切出一個明確的時間點？
: 我都不敢肯定  這樣「刻意簡略的開立診斷書」
: 是否絕對不會涉及「業務偽造文書」？？？
: 但我確定的是  我有可能因為這張診斷書  被要求上法庭作證
: 可是  如果你是那位大嬸
: 絕對100%的絕對會這麼認為
: 「我以前都沒有背痛啊！這個撞我的年輕人真夭壽！害我不能工作！
:   唉呦~  可憐喔~  保險公司不賠  醫師又不幫我~」
: 怎麼辦？
: 其實  這麼一大篇  我只是想說
: 學理上「意外」跟「疾病」 似乎很好分
: 實務上  不但不簡單
: 有時  就算醫療上分得出來  卻又被牽扯上更多非醫療的部分
: 難開啊~  難開啊~
: 不知有沒有人是在理賠部門  或是有相關法庭經驗  可以分享的？
我也來分享實務吧:)

一、事實經過

客戶剛好在意外發生前有下背疼痛且也在醫院門診留下紀錄，之後沒多久因意外滑倒

導致腰椎滑脫並且壓迫到腿神經，於醫院治療後向保險公司申請理賠該公司以

「被保險人因『第四、五腰椎滑脫術後』接受手術住院係慢性病變所引起，

非因意外傷害所致」為由，拒絕給付保險金。

二、保險公司主張

被保險人此次「第四、五腰椎滑脫」住院與意外發生前於○○醫院就診時

所提之「下背疼痛，延至右臀，下肢麻痛期間約1年」應有因果關係

並非意外傷害事故所致。

基於以上，本公司針對被保險人此次住院之事故，再次評估確實未符

合附約條款約定之給付範圍。

----------------之後當然一堆有的沒的拖很久，跳重點----------------------
該次客戶主張

本次腰椎滑脫所造成壓迫性骨折現象，乃是因新的創傷介入所造成，為急性挫傷之

後造成椎間盤突出瞬間壓迫神經並導致下肢無力。由其病歷及核磁共振影像可證明

是因脊椎滑脫併脊髓壓迫，使其椎間盤急性突出，且第五腰椎的椎體呈現壓迫性骨

折現象，從生物力學來看，此須受到很大的外力才可能導致上述情形，因此推論被

保險人之病因為舊有脊椎滑脫症，經由意外傷害造成壓迫性骨折而引起症狀加重

因此上述神經症狀為跌倒後才造成，亦即意外傷害所導致。

以上這主張只是為了表達這次腰椎傷害原因是

既存舊有疾病經由意外傷害加重所需之住院開刀治療

這樣的一件事情而已

依據系爭保險契約第7條第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之

外來突發事故。」；而所謂「外來突發之意外事故」係指出自外來、非被保險人內

在自身疾病所引發，亦非被保險人所得預期發生之事故。依據被保險人之病歷及核

磁共振等影像檢查資料判斷，本案被保險人因滑倒導致腰椎滑脫需住院開刀情形，

應是出自外來突發之意外傷害事故所致，雖然本案被保險人已存在舊有背痛症狀

(應為脊椎滑脫所造成)，但就其神經症狀而言，並非內在自身疾病所引發，而是意

外傷害造成壓迫性骨折所致。

結果:還用說當然是賠了﹨(╯▽╰)∕

參考資料

腰椎滑脫傷害形成原因:

腰椎滑脫傷害共分為六種，分別為先天性、狹窄性(含創傷)、退化性、創傷後、病理性

及手術後等六項主因，並非完全是因退化性所致，即如創傷後亦有可能造成腰椎滑

脫傷害。


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※ 編輯: beriaura        來自: 118.171.37.45        (07/16 20:40)
推 hank0624:這個判決我看過
→ hank0624:那還是意外....不知道為什麼 保險公司對於意外 定義都...
推 capufish2:感謝分享！
→ ac0963369126:你跑去翻理賠人員的書吼@@
→ beriaura:當然，想想看腰椎很容易會遇到人工椎間盤的高花費...
→ ac0963369126:阿中好像回去國寶的樣子
推 hank0624:挖~精進唷  在準備理賠人員證照嗎? XD
推 yinson:推推~ 感謝分享^^
推 Apin:感謝分享  若就文中描述  我也認為該賠
→ mcintyre:有一個類似的例子~不過保險公司勝訴（印象中有到高等）
→ beriaura:這種本來就沒標準答案了(攤手)
→ mcintyre:所以我才推文說也有保險公司勝訴的呀
推 hank0624:只能請法官明鑑 明察秋毫....
→ hank0624:當然對我來講 最關鍵的還是雙方的說詞以及證據