Re: [理賠] 申請重殘理賠中死亡

[JoseH (荷西)]

很難想像會有這種業務員...

保險從業人員，到底應該以保險公司的利益為先，或是把客戶的權益當成最高指導原則？


竟然會有人把客戶已經要到手的理賠擋下來的！？

除了保險公司理賠部門有"不理賠獎金"以外，第一線的招攬人員沒理由做這種

損人不利己的事情啊...難道是南山也有不理賠獎金？

這個恐怕要請從南山離職的人來說明了。(在職者應該不方便說明)


若是此業務沒有擋下理賠，原po可以省下很多麻煩，

也不用在這裡問大家這些問題怎麼處理。

以原po所描述的時間順序來說，理賠進了爸爸的帳戶後，就很簡單的依一般遺產處理就好



但是現在...現存與潛在的問題一堆。

以條款來看，事實上即使在被保險人身故後，依然可以申請意外殘廢保險金：

被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生
之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金，
其金額按表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明
被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。

並沒有提到死亡就不能申請，況且被保險人的殘廢判定文件已經到手，
也已經送達保險公司。

但是，該業務擋下理賠是什麼用意？要原po改申請意外身故保險金嗎？

問題開始發生了，請看條款如下：

被保險人於本契約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生
之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付意外身故保險金。
但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故
具有因果關係者，不在此限。

仔細看，荷西標出來的黃體字，若以殘廢認定，180天內很清楚，客戶沒有舉證責任，

但是若以意外身故認定，依條款，需"受益人證明因果關係"，此時舉證責任在客戶。

(法律人的行話：舉證之所在，敗訴之所在)


南山大可以感染敗血非意外事故為由，拒絕理賠，待客戶申訴或提起訴訟後再看。

當然，以荷西的看法，此件就算最後打官司，南山還是要輸。但何需這樣折磨客戶？


莫名其妙！荷西見文只有一肚子火！損人不利己的事情還是有人做。


以下是荷西的建議：

1.先看看南山要原po要申請哪種給付，若是金額如同保險金額，那就不用跟他計較，

錢收下就是。

2.若是理賠金額減少或拒賠，回頭去要殘廢給付的拒賠聲明書，先申訴殘廢給付，

因為事實上理賠要件全部成立，也沒有舉證責任。

只是到時候支票可能會分成好幾分，依民法的繼承人分配比例分別開立。

3.這是最可能產生麻煩的一點，也是最有可能上法院的一點：

意外一至六級傷殘補償保險金

請看重點條款如下：

...

自第一次給付意外一至六級傷殘補償保險金之日起算合計一百個月，且終身以一次為限。

...

如被保險人於第三項給付期限內身故時，本公司將一次給付剩餘之意外一至六級傷殘
補償保險金（以利率百分之二點二五貼現）予本契約之身故受益人。

此金額不亞於意外身故保險金...

若以1,000,000保額來說，有912,776的價值

這個也是大條的！

以原po描述的時間等等要件，此理賠是家屬應得的。

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荷西

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 123.110.146.91
推 hank0624:認同
→ beriaura:沒必要這麼機動吧，這些我上篇都說了啊@@
→ yulian91:你幫他辦理賠就好囉..
推 showbbs:理賠是理賠部門負責的 業務只能嘴砲
→ beriaura:領殘廢+1~6級殘月扶金再領意外身故如何
→ mcintyre:已有業務員因客戶理賠問題~~被保險公司解雇
→ mcintyre:所以~~~~保險公司業務員該怎麼做才能兩全其美呢?
→ beriaura:下指導棋怎樣~
→ JoseH:b的觀點我剛剛也想過，條款裡的確沒有提到契約中止，
→ JoseH:只是賠3份可以肯定要好好跟保險公司打官司了
→ beriaura:不過請仔細看第12條理賠限制
→ beriaura:不過賠全殘跟賠死亡一樣多，業務真的是多此一舉@@~
→ yulian91:有時間打一整篇不如仔細看條款..
→ jasonmoon:妳的超過一百八十日是指意外發生後一百八十日後才
→ jasonmoon:變成殘廢 保戶才需要證明因果關係
→ jasonmoon:但原PO的父親是當時一月出院就判定為植物人
→ JoseH:j,您可能沒有完全看清楚...在下關於殘廢給付的看法跟您一樣.
→ jasonmoon:sorry~但植物人應屬於一級殘.因此應該無法申請死亡理賠
→ JoseH:那更好，用殘廢就申請完了，不用再多辦手續
→ jasonmoon:重點在於醫生開的診斷證明書的認定