Re: [討論] 開過子宮肌瘤 若要生產 算非自願剖腹嗎？

[JoseH (荷西)]

一個觀念，荷西認為應該釐清一下：

剖腹產之理賠要件，並非"自願"或"非自願"，而是必須符合條款"表列"的相關情況才有賠

這種觀念的誤解，恐怕來自過多的保險從業宣稱："只要非自願就有賠"

但實際上真是如此嗎？

最常見的糾紛情況，便是前胎剖腹產，次胎醫生建議因安全考量而必須做剖腹產，

醫生建議的，顯然不是"自願"，但是這個情況是不賠的。

※ 引述《beriaura (beriaura)》之銘言：
: ※ 引述《ck2oliver (oliver)》之銘言：
: :  有一個生產問題想請教：
: :  目前太太有一份幾年前保的遠雄rsj實支實付 2單位 保額12萬
: :  (嗯....我當年上來做功課的時候 根本沒有雙實支這招 所以大家都建議買兩倍....)
: :  去年開子宮肌瘤摘除術時  有理賠實支實付手術與病房差額
: :  今年產檢時  醫生表示之前有做過子宮肌瘤摘除  一定要用剖腹生產
: :  想請問
: :  1.因去年做過子宮肌瘤摘除 所以今年生產要用剖腹
: :  這樣算『非自願剖腹』嗎？
: 醫生表示，因之前子宮肌瘤摘除因此這胎才要剖腹的
: 很明顯是醫療必需所導致剖腹
: 因此理應該賠，但實務上就看保險公司了
但，這與荷西前舉的"前胎剖腹產"例子相同，並不符合條款表列，不賠有理。
若遠雄最後真有賠，倒是要好好把這例子記起來。

: :  因為我查要保書上  沒有寫這樣的情形  只有一些產程遲 胎位不正之類的
: :  並沒有寫這種情形如何判斷
: :  2.請問這樣健保會有給付嗎？
健保給付與否，要看醫生怎麼申請健保，只要跟醫生溝通好就可以了，
問保險版的幫助比較不大。

: :  3.因為家母聽到一定要剖腹  很緊張去算了幾個時間
: :  但產檢的醫生表示那幾個時間都沒辨法
: :  問了半天終於找到時間能配合的醫生  但該院要收指定醫師費
: :  可是【實支實付】  不是已經從今年起不給付『指定醫師』費了嗎？
: 實支實付賠的指定醫生費是開在醫院收據上的才給予理賠
: 而健保本身已經明文規定不得有指定醫生費，所以實支實付才拿掉這項給付
: 因此，就算你的實支會賠指定醫生費，這條也賠不出來
: 因為明面上的收據不會有這筆
是的，若非浮報項目，也就只有紅包一途，
若是浮報，醫院容易有事，跟您比較沒關係。
若是紅包，保險公司本來也不會賠。

: :  那......這筆帳該如何認列才好XD
: :  櫃檯表示可以不把各別項目拆開
: :  全部就寫【雜費】
: :  只要保額夠  依合約依法律  保險公司就要出險  是這樣嗎？
: :  rsj兩單位是12萬，繳了幾年也繳了好多錢，不知道到底能不能這樣理賠？
: :  還是一定要開出明細？像什麼病房差額  膳食 之類的？
: 一張正常的收據大多會有明細
: 而不是只有一個雜費兩字
: 因此，如果該醫院可以把指定醫生費用寫進去某一項費用中
: 那或許會因瞞混過關而理賠下來
: 但請小心，可以私自改收據的醫院/診所
: 有可能早就是保險公司的黑名單...
: 保險公司看到是這間開的，反而會更慎重處理
荷西重新調閱了去年全部的理賠文件，基本上醫院都會列出項目名稱，諸如：
證書費、病房費、膳食費、材料費、特殊材料費，
很少有"雜費"這一項，有找到台北榮總有一項"雜項費"，但是剛好該件的金額也是0
正如beriaura所言，私自改收據的院所，保險公司會列入黑名單，
健保局跟調查局一樣也會。

: :  其實一切的重點還是在  遠雄到底怎麼認定這樣的剖腹
: : 有在理賠範圍嗎？
: 原本實支實付在子宮肌瘤摘除前就買了
: 因此這胎是因為子宮肌瘤摘除才剖腹生產大多也無法不予理賠
beriaura的這句有點看不懂，雙重否定，所以見解是應賠？(與前文見解同)

: :  我打去問   回答很模擬兩可  讓我們有點擔心
: :  生小孩很花
: :  如果保險有賠 我們壓力會小一點
: :  如果沒有  我們也要敢快多存一點了....
: :  感謝您耐心看完長文
: :  希望能得到高人指點  謝謝
其實依原PO前述，這個院所的醫生又敢收指定醫生費、又敢全部就寫【雜費】，

荷西相信，這個院所的醫生也敢把診斷證明寫到符合條款表列的。

這麼膽大的醫生，沒什麼不能喬的。

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※ 編輯: JoseH           來自: 123.110.252.12       (10/23 02:13)
→ beriaura:保單在子宮肌瘤摘除前就買了
→ beriaura:如果真因此導致這胎需剖腹否則子宮有破裂虞
→ beriaura:因此個人見解是該賠
→ beriaura:補充一下好了，醫生建議跟真的必需是不同的
→ beriaura:以現今醫學而言，生產前有開過刀第二胎自然產成功機率
→ beriaura:其實不低，因此，保險公司才敢拒賠這類型的剖腹生產
→ beriaura:是否是醫學上必須才是重點，而非醫生建議
→ beriaura:而既然醫生敢說這胎一定要剖腹(原文)
→ beriaura:相信一定有足夠的原因吧~
→ JoseH:荷西也相信有足夠的原因，怕保險公司不相信而已
→ baccat:其實這是茫思耶...保險本身就除外懷孕相關的理賠了
→ baccat:除了條列不在此限的項目...懷孕本身就不在保障範圍內
→ baccat:所以ber你的主張其實是有誤的
→ kmkr122719:收據開"雜費"或"其他費"的情形並不算罕見 最近常遇到
→ mcintyre:會不會賠~~我覺得有機會，看醫生認為必需的理由為何
→ beriaura:那只好讓子宮破裂讓保險公司賠更多囉XD?
→ beriaura:話說，不知道A疾病後續延伸的醫療花費，保險該賠嗎?
→ baccat:我是覺得...這要分兩部分...子宮肌瘤在保障範圍內
→ baccat:但懷孕本身就除外...不管有沒有危險...
→ baccat:為什麼需要剖腹產--是因為懷孕  不是子宮肌瘤
→ baccat:所以才是說大多人  用以前的迷思去解讀案例
→ baccat:以往保險公司可能會理賠..但算通融  因為條款本身就除外了
→ baccat:除外項目~衍伸出來的風險---還是除外
→ beriaura:以他的例子，會剖腹產是因為懷孕還是子宮肌瘤?
→ beriaura:以他文中所言，醫生是因為一年前的子宮肌瘤
→ beriaura:才說這胎一定要剖腹產的....
→ baccat:你邏輯顛倒了!!
→ baccat:子宮肌瘤有沒有賠??
→ baccat:而懷孕相關理賠本身就除外  除了不在此限之項目!!
→ baccat:必要性剖腹產   並沒有因子宮恐有破裂之虞 這項目!!
→ baccat:上面說的很清楚了   絕大多數保險公司這項是通融
→ baccat:倘若完全依照條款  是可以拒賠的
→ baccat:子宮肌瘤本來就有賠  沒爭議!!  但他這次剖腹產
→ baccat:是因為子宮肌瘤造成  還是  懷孕造成???
→ baccat:單純子宮肌瘤  可不需要"剖腹產"
→ beriaura:如果當初沒割子宮肌瘤這胎會不會是必要性剖腹產?
→ baccat:這是兩回事
→ baccat:必要性剖腹產  可是有明列項目的  他有符合其中一項嗎??
→ beriaura:保險公司想拒賠，所以會說因是懷孕
→ beriaura:但事實上，這個因在去年就重下了
→ baccat:並不是"必要性剖腹產"均須理賠!!  這要先釐清楚
→ beriaura:B貓這句有爭議唷XD
→ baccat:沒爭議  你可以去看清楚條款!!
→ beriaura:你可以去看96年以前的示範條款，他還沒現在限制多
→ baccat:條款寫得很清楚
→ baccat:所以我才說迷思= =
→ beriaura:呵，到底什麼是醫療險?
→ baccat:就像很多門診手術 以前賠  但實際上只是處置 可拒賠
→ beriaura:連醫療行為必要者為前提都可以拒賠，是否本末導致了
→ baccat:現在倘若跟條款走  實際上都可以不賠的
→ baccat:沒有本末倒置阿= =  條款除外責任  說得很清楚了
→ baccat:為何要忽略"除外責任"  這個問題
→ beriaura:醫生都說是因子宮肌瘤所導致的，保險公司一直跟你繞懷孕
→ beriaura:為什麼要跟他鬼打牆.....
→ baccat:已經除外的東西   就算必要性   保險公司本可拒賠
→ baccat:不然幹嘛除外
→ beriaura:如果他沒割子宮肌瘤這胎還會要剖腹產嗎?
→ beriaura:何為因何為果?
→ baccat:他是必要性剖腹產  卻不在保險範圍內   簡單說就這樣
→ baccat:他沒懷孕  會需要剖腹產嗎= =
→ beriaura:子宮肌瘤的理賠可不在除外，不是嗎?
→ baccat:子宮肌瘤又不是沒賠
→ beriaura:何者為先?
→ baccat:這是兩件事情  不是因果關係好嗎= =
→ baccat:子宮肌瘤者  不一定都會懷孕!!
→ beriaura:他如果沒子宮肌瘤這胎一定不會剖腹
→ baccat:又不是子宮肌瘤造成懷孕的=  =  哪來因果關係
→ beriaura:但就是先有子宮肌瘤才導致這胎剖腹的...
→ beriaura:如果說他這子宮肌瘤是10年前割的，要說導致這胎確實簽強
→ beriaura:但這是去年啊.....
→ beriaura:默默補充一件事情，非醫學必要的剖腹產
→ beriaura:也是有險種會賠的，之前查過有兩張，不知道有無變動
→ baccat:還是有商品會賠!!  像有些針對婦女加強的保險  就會賠了
→ beriaura:我講的非婦女險
→ beriaura:我講的是那種定額的日額險種XD
→ beriaura:台銀跟新光各有一張，只是我不確定停掉沒
→ beriaura:而早期的醫療險懷孕的除外大多是這樣寫
→ beriaura:懷孕.流產或分娩.但其併發症.或因意外傷害或病因性所致
→ beriaura:之流產.分娩.不在此限
→ beriaura:因此，懷孕不代表天生就在除外的XD
→ baccat:但對照現在的 並非這樣~囧
→ beriaura:我只是想表達，自願性的仍是會賠
→ beriaura:有可能是現在有在賣的新光/台銀，或者是早期醫療險
→ beriaura:這種是連條款都寫明會賠的
→ beriaura:但現在多數的條款，用此路可能會不通就是了
→ beriaura:但理賠人員大多沒想像中專業
→ beriaura:以前會賠大多也會覺得現在也該賠...
→ beriaura:有不少融通理賠就是這樣跑出來的
→ baccat:沒...現在似乎"聽說" 不少家都要遵守條款理賠 缺錢吧
→ mcintyre:台銀的還有在賣~~新光還沒研究
→ qekkent:除外也只能特定除外  無法全數除外
→ qekkent:例如懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
→ qekkent:（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者:
→ qekkent:d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起
→ qekkent:產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。
→ qekkent:因為子宮肌瘤而造成後續影響 而必須以開刀生產
→ qekkent:保險公司當然是以簡省成本為考量 並以爭議性字眼逼退民眾
→ qekkent:"剖腹是因為懷孕還是子宮肌瘤"? 這句話 不同意
→ qekkent:請問"流感感冒是因為你病毒還是因為你呼吸"?
→ qekkent:呼吸是自然行為 病毒感染乃後天行為  二者當然都是原因
→ qekkent:但是醫療保險是為了保障後天外來因素影響造成的醫療支出
→ qekkent:這才是保險的真意 這也是一般大眾所認知的 只是保險對刻意
→ qekkent:以模糊條文加以規避而已 條文是死的 讀條文的人是活的
→ qekkent:原本健康的人懷孕當然不會需要剖腹產阿 是因為肌瘤才要的
→ qekkent:很單純 只有懷孕=>不用開刀  只有肌瘤=>要開刀
→ qekkent:請問誰才是原因?  大家都看得出來了吧  保險就只是玩邏輯
→ qekkent:模糊你 嚇你 用條文麻痺你  大多看不懂的人就被嚇退了