Re: [理賠] 國泰真愛一生防癌附約不理賠第一級腦瘤？

[kkmon (李小忙)]

理賠下來了，總結一下：

1.倒數第二次和理賠專員先生溝通時已備齊重大傷病證明,MRI等。
  不過其仍表示還是要看理賠部醫師的認定。
  但診斷證明醫師已有寫是惡性腫瘤，檢驗報告也寫了腫瘤名稱，
  重大傷病證明也寫了是癌和惡性腫瘤 .. 聽到他這樣講我是真的累了。

2.最後一次與理賠專員先生溝通時，因前一天有提供重症證明及現場討論，
  而我等隔天近中午時才打，想瞭解一下處理狀況，但理賠專員先生表示案件很
  多，理賠部醫師也很忙，我的案件也要排隊 ...。

3.因為真的也跑了不少趟了，而且之前很多事我沒講的很清楚，趁這個時間點我
  就表示，我要向您告知幾點 :

  (1)依法規定從送件天數開始到現在已過了13天，若超過15天我要追10%的利息。
     但理賠專員先生表示要從送MRI那天開始算(那不就昨天 = =)，我表示契約上
     沒有規範到MRI資料是必繳，頂多從切片報告補件那天開始算，這樣算是過7天
     了，彼此有達成共識。

  (2)依合約來說疾病判定是由醫院醫師判定，而不是理賠部醫師判定。
     =>因為理賠專員先生提到理賠部醫師看法不同，甚至診斷證明都寫了，
       他還說他們不看診斷證明，要看切片報告，並針對切片報告沒惡性兩字攻防。
       但其實切片報告上的腫瘤類別關鍵字可以查到健保局將之列為惡性並且有明文
       通知其委託單位台灣防癌登記小組(in NTU)將其登記為惡性.
       (這份資料我也有提供理賠專員先生參考)

  (3)我向08百討論兩次，描述我繳交的證件資料明明很齊全了 (有描述細節)，
     專員先生卻好像卡在哪邊，回不來的樣子。專員先生很care這點。

  (4)接著講法比較有問題的部份我都提契約上的規定來談，強調就照契約走。

  ..結果隔天錢就下來了，雖然跟原本估算的差了1~2%，但已經比一開始理賠專員先生
  估算的比現在少50%好很多了。至於1~2%重要性不太大，要真的有時間才會再確認與
  追討了。

  我送件是自己送的，因為保險員不算明細給我，也不打算和我討論細則。

  在這邊要感謝國泰的 dti 大哥，在住院的時後在網路上陪我計算保費和調資料，
  算到晚上一兩點，他隔天還要開會。而且也提醒我許多細則計算的注意事項。

  感謝 commonman 大哥，因為較瞭解這個疾病的狀況與相關處理事宜(含出險,
  日常照護與此疾病之知識,MRI等)，也幫我貼板問好心的板友(因我當時真是多頭燒，
  到現在還是)，在和理賠專員先生應對時也點醒要清楚掌握自己要怎麼走，對方無厘
  頭時該怎麼應對，而不是被牽著走。(好幾次到一兩點..)

  beriaura,JoseH,mcintype 等大哥提出很多重要的分析看法與論點，甚至還有判例
  與案例等，也多和我有許多討論分享及建議，受惠良多。

  大致如上，若還有想到再補充更清楚，供有需要的網友參考。

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◆ From: 111.185.115.245
推 commonman:恭喜kkmon拿到該有的理賠，讓他的家人能安心靜養，也謝
→ commonman:謝諸位版友，給予許多建議與方向，期能能讓保險更健全:)
推 showbbs:你直接把那位專員的名字打出來 我包你理賠速度一級棒
→ showbbs:現在人都不要匿名的檢舉..有名字才有新聞價值y
→ showbbs:理賠的人再無奈 名字一出來專員和他的上司一起死
→ showbbs:不過通常最後決定不賠的那位都沒事啦...
→ mcintyre:鬼檔牆的理賠員一直存在著，目前有一件理又跟遠雄槓上了
→ mcintyre:提供一點小小意見，能有幫助就好！
推 ihakkanet:我朋友是理賠人員，但他是醫管系畢業的，沒聽過理賠醫師
→ JoseH:↑大樹的風格就是這樣，你不懂就不賠、懂一點賠一點、
→ JoseH:懂全部才賠你全部...!!
→ JoseH:理賠醫師一詞，本是胡扯蛋...
→ ac0963369126:一樣的態度 我就屬於針對公司@@
推 dodogi29:國壽這麼大家公司應該不只參考內部醫生的判定吧
→ dodogi29:也會洽詢外部的臨床醫生 保險有爭議其實難免
→ dodogi29:遇到的時候 據理力爭就好