[理賠] 國泰理賠--縫合手術

[max310206 (瘋)]

小弟前些日子出車禍

有些問題想請教各位先進

車禍當天小弟就進醫院,左臉嚴重撕裂傷

當天在急診室左臉就縫了二十幾針

但縫合完當天那急診醫生超急就想讓我出院

我就問醫生有幫我照頭部x光嗎?!

結果他才想到要照......

照完之後發現頭沒怎樣,但我縫合完的左臉裡面都是沙子髒汙,

跟我家人討論之後醫生說隔天要幫我轉整形外科動手術清髒汙再重新縫合一次

之後,在開立診斷書時我還特地跟醫生說我要請保險理賠,還詢問第二天的清創

縫合手術是否就算手術!醫生還斬釘結鐵跟我說這就是手術!


結果問題來拉,

到了國泰的理賠部,因為開立診斷書的醫生是整型外科醫生開的

他沒有把我車禍當天縫合二十幾針寫進診斷書,只寫了以下

手術:o月o日做傷口縫合手術

結果國泰理賠主管的某位侯小姐就開始跳針說這只是皮膚的表面縫合不算手術巴拉巴拉的

還說要發公文請醫院確認....至少要一個月...曠日廢時

我還詢問她說如果我再去詢問醫生能否再次開立診斷書將我當天縫合的二十幾針加進去能

否快點領到理賠,結果換來無止境的跳針...



我有三個問題想請教

因為小弟保的是溫心住院日額保險的附約

裡面條約寫有手術就有一萬五的理賠

1.我一開始進醫院的急診縫合二十幾針到底算手術還算緊急處置???

2.如上述狀況.第二天縫合手術的部份到底算不算手術?

  手術的認定到底是醫生說了算還是理賠員說了算阿....

  因為那小姐一直跳針到我很怒,講的好像我在故意詐騙理賠金

  讓我忍不住去伸訴她....

3.保險公司遇到理賠都如此嗎?!,我家庭保國泰繳了快二十年的保險第一次申請理賠就遇

  到這種情況讓我對這公司很失望阿....





有版友提出疑問  當時我是有住院四天!

而住院部份的理賠金已給付是沒問題的 所以我就沒有敘述出來

而我的保險是十五年前的儲蓄險所加保的附約

條款裡是有一個普通  手術保險金 10000
              特定      ""     30000

              普通  手術休養金 5000
              特定      ""     10000

所以普通手術 是可以請領15000

以上!










--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 111.255.21.87
※ 編輯: max310206       來自: 111.255.21.87        (04/08 18:44)
推 HENRY7392:很正常阿  保險公司都這樣 遇到理賠就一直藉口
→ HENRY7392:收保費一個嘴臉 理賠就一堆鳥毛 不懂保險的人就是吃虧
→ HENRY7392:建議你找一個懂得保你看一下保單內容的理賠
→ HENRY7392:如果該賠而不賠 就直接存證信函告他們公司吧
→ hank0624:你的臉一定很痛....
→ tw00383279:印象中溫心好像沒有門診手術，沒住院的話 有點危險
→ tw00383279:可能賠的跟你預算中的有段差距
→ tbcscottie3:我有點好奇是  這家奇怪的醫院該不會是三總吧....
推 ihakkanet:先看保單 我爸的溫心沒有門怎手術的樣子
→ dti:溫心沒有 新溫心才有門診手術
→ max310206:我剛剛是翻保單才問的,有手術給付我才會跟他盧這個阿...
→ max310206:醫院奇怪?!我是不了解..小弟第一次住院開刀...是成大!
→ hank0624:怕的是 醫生認定的手術 跟保險公司對於保單條款上手術
→ hank0624:定義 認知上的差異

  我保單上的手術給付有分普通和嚴重的區別
  所以我認為我的手術應該算普通的部份!?
  那時我是直接衝去國泰的理賠部跟那主管盧
  她就巴拉巴拉跟我說手術要看啥衛生署有寫出來的手術才有算!
  然後我就很機八的說那是那幾項手術妳印出來給我看阿!?
  她馬上就變臉說那很多叫我自己去看,我就回嗆我是客戶我還要自己去看
  那我幹麻要保妳們公司的保險??她就開始跳針....

→ lesapaches:很簡單 你遇到國泰的 不意外 科科
→ max310206:結果好像沒人為我解答...到底縫二十幾針算不算手術...
→ max310206:因為今天小弟回成大回診看車禍撞傷的腳問骨科醫生
→ max310206:他說一般有縫合就算手術!所以如此算我第一天的縫合
→ max310206:也應該算是手術了?!請有相關經驗的幫忙解答~感恩!
※ 編輯: max310206       來自: 111.255.21.87        (04/09 00:39)
※ 編輯: max310206       來自: 111.255.21.87        (04/09 00:40)
→ beriaura:不單單只是是不是手術這樣的問題而已
→ beriaura:問題還有另一點->門診
→ beriaura:且並非只要縫合就是手術了...
推 summerparis:1溫心的手術理賠關鍵：注院時（條款載明）
→ summerparis:2 手術不是醫生跟保險公司説了算，依健保局説了算
→ summerparis:當然很多醫療險有載明部份處置列入手術保險金
→ beriaura:希望國泰不會搞了一圈說這沒住院不賠
→ beriaura:這樣根本算是搞人了@@~
推 summerparis:溫心第11條被保險人於本附約有效期間內因罹患疾病
→ summerparis:或蒙受意外傷害事故，於醫院住院期間接受手術時，
→ summerparis:本公司按下列規定之一給付「手術保險金」。
→ beriaura:我知道條款只賠住院，但現在理賠人員都說要確認是否手術
→ beriaura:來決定是否理賠時，搞了一圈又換成是非住院拒賠
→ beriaura:那會更讓人無法釋懷啊@@~
推 summerparis:也是！讓客戶忙了一圈之後説因為其它原因所以不賠。
推 kim777:說真的~溫心只有賠住院日額~你手術部份不到理賠等級
→ kim777:建議若你有加平安附約~可以申請單據跟實支理賠~至少不花錢
※ 編輯: max310206       來自: 111.255.30.140       (04/09 12:39)
推 summerparis:找可以理賠的原因：看收據列在什麼項目之中。
→ summerparis:48022c 48023c 48024c 是臉部縫合的代號
→ summerparis:列在全民健康保險支幾辦法第二部第二章第六節
→ summerparis:所以若依照健保它是處置，若依照條款它不是特定手術
→ summerparis:因此對於條款上沒有特別規範手術是否參照健保，這點是
→ summerparis:你可以爭取看看的，但若公司説參照健保，那就要找其它
→ summerparis:可以推定它是手術（若你是車禍別忘記強制險理賠）
→ max310206:感謝樓上,有版友建議從診斷書去改手術名稱...
→ max310206:怎麼領個保險金還要玩文字遊戲才領的到理賠呢...
→ beriaura:須注意改手術名稱的問題
→ patchen:保險條款本來就比較硬 理賠也比較不會有爭議
→ patchen:不過早期投保的醫療險現在的醫院醫療處理方式有差
→ patchen:即使不在理賠的範圍內 有時保險公司也會依個案處理
→ patchen:斟酌給予慰問給付 你可以再等等看
推 dought:簡單一點的方法..看收據醫院跟健保局申報的健保點數
→ dought:有"手術費"這項就表示醫院所做的是手術行為，符合健保支付
→ dought:標準的第二部第二章第七節手術篇項目，反之就不是
→ dought:有申報到手術費比較好去跟保險公司爭取手術這一塊，如果是
→ dought:處置費就要看各家公司怎麼去認定了