推 kanx:這個case 真的是太好笑了, 新光還真有臉打這種官司 05/27 22:23
→ beriaura:所以現在的條款才會寫的更完善 05/27 22:36
→ beriaura:讓保險公司上法院不會遇到這種鳥事 05/27 22:37
推 MrE:感謝無償貢獻分享判決內容^^ 05/28 21:53
※ 引述《komuroboy (How Deep Is Your Love)》之銘言：
: 小弟我這幾年因為親人罹癌 保單是跟某家垃圾人壽約20年前買的
: 目前申請了四次癌症理賠(大概每次都是申請癌症手術 癌症住院 手術津貼附約)
: 第一次與第四次(前幾天)申請理賠 遭到該人壽以一些很可笑的理由想拒絕理賠
: 第一次 理賠部希望我幫親人簽下一年內 同一手術(指化學栓塞術)不再理賠的同意書
: 那麼我就可以申請到足額的理賠
: 業務轉知後 我完全不想同意 後來又改問可否簽半年的同意書即可
: 小弟我依舊不同意 並在網路上搜集完相關資訊與法院判決後
: 接著打電話去理賠部一個個飆 沒錯 從承辦人員開始 後審 襄理 經理
: 飆到經理自己受不了自知理虧最後認賠
: 爾後理賠部自己自嗨
: 每次理賠通知書都會備註" 半年內同一化學栓塞術不再理賠"
: 接著二三次因為都有跨過半年門檻 所以理賠過程都沒掙扎
: 再來這一次(第四次) 因為跟上一次只隔了兩個月又做了栓塞 申請理賠時 直接被拒絕
: 有趣的事情就來了 理賠部原本不想理我直接不理賠
: 後來我先是跟總公司申訴課申訴了這件理賠
: 然後直接打電話把襄理跟經理飆了一頓 並用了一些小技巧
: 幾天後在我還沒下一步動作前
: 就順利獲得道歉 理賠
: 就連原來理賠通知書上 那自嗨的備註"半年內同一化學栓塞術不再理賠" 也消失了
: 我只能說 不打不成器.....
: 遇到刁難時 一定要堅持自己的權益阿!!
感謝案例分享。
個人也分享一個法院判決
以此案為例：
(法院見解部分)
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經查：
（一）兩造所簽訂之「新光健康保險特約條款（手術津貼）」第
6 條及「新光綜合給付附約條款」第11條分別規定：「被
保險人因疾病或意外傷害，經本公司指定醫院或公立醫院
醫師診斷必須施予左列手術治療者，本公司依照特約保險
金額之百分率定額給付手術津貼」、『被保險人在本附約
有效期間內，遭遇第四條第一項第一款約定的傷害或因疾
病，經公立或本公司指定醫院醫師診斷，並施予左列手術
治療者，本公司依附約保險金額之百分率定額給付「手術
保險金」』，各該條款之後均列有149款手術名稱及其給
付百分率，並於第68款列載「腎臟、腎盂手術」，被保險
人之保險金給付百分率為10％。被告雖稱此等保險條款所
稱之「手術」，均屬具侵入性之開刀手術之謂。然通觀上
開「新光健康保險特約條款（手術津貼）」及「新光綜合
給付附約條款」全文，該等契約內容對於「手術」一詞並
未有何定義性條文加以規範解釋，而因保險契約皆為定型
化契約，其契約條款為保險人單方所預先擬定，被保險人
於簽約前並無對條款內容有表示意見或共同草擬制定之機
會，且徵諸經驗法則，被保險人於締約之際，概無可能得
依其個人意願加以變更保險契約條款之餘地，故於當事人
對契約條款之文義或內容有所疑義時，在解釋上，自應由
保險人承擔其風險，而為有利於被保險人之解釋，此觀諸
保險法第54條第2項之規定自明，是被告指稱前開保險條
款所謂之「手術」，僅限定於具侵入性之「開刀」手術，
而不含以治療腎結石為目的所施行之「體外震波碎石手術
」，即有可議。況經本院向行政院衛生署函詢，而經該署
轉請國防醫學院三軍總醫院（下稱三總）及台灣泌尿科醫
學會回覆結果，前者函覆稱：體外震波碎石術是屬於腎結
石手術之一種，術前需由病人填寫手術同意書及麻醉同意
書始可進行，手術可分住院和不住院（即門診手術）二種
，依病人意願、身體狀況及結石大小而決定。而體外震波
碎石雖由震波來擊碎結石，但也算是侵入性手術的一種，
因為其併發症有可能造成病人腎臟出血或其他臟器受傷；
後者則函覆稱：手術之定義，簡言之，由外科醫師施行，
用來診斷或治療外傷、缺損或疾病之方式皆稱之為「手術
」，若腎結石位於腎臟內，接受體外震波碎石手術，則是
屬於腎臟、腎盂手術之範疇。若結石位於輸尿管，則是屬
於輸尿管手術之範疇。蓋因結石位於腎臟或腎盂內，是屬
於該部位之疾病，接受體外震波碎石手術，或多或少，皆
會對於週圍之組織造成影響，依此觀點，確屬該部位之手
術，此有三總95年4月7日集逵字第09 50005439號函及台
灣泌尿科醫學會95年4月18日台泌大字第377號函存卷可查
，準此以觀，原告既因右側、左側腎結石，分別於94年9
月14日及同年月23日施行體外震波碎石手術，而因此手術
或多或少會對於週圍之組織造成影響，甚或有可能造成病
人腎臟出血或其他臟器受傷，故此種治療腎結石方式之手
術，亦為侵入性手術之一種，且屬於腎臟、腎盂手術之範
疇，是被告所辯，委無可採。因之，原告因兩側腎結石疾
病，先後2次施行之「體外震波碎石手術」既屬於前開保
險條款所定149款手術名稱其中編號68款之腎臟、腎盂手
術，則被告自有依各該保險條款所定百分率給付其保險金
額之責任。
（二）又被告雖另辯稱「體外震波碎石手術」雖非屬於「腎臟、
腎盂手術」，然伊公司基於保戶權益及為求符合保險契約
目的，從寬認定予以理賠，而因「體外震波碎石手術」究
與「腎臟、腎盂手術」不同，不宜等同視之，本於保險意
旨及其他投保大眾權益之雙重考量，故訂定保戶1年至多
僅得因此項治療請領2次手術給付理賠之條件云云。惟依
兩造所訂立之「新光健康保險特約條款（手術津貼）」及
「新光綜合給付附約條款」而觀，各該契約內容並無有關
被保險人因疾病致須施行腎臟、腎盂手術治療，而得向保
險人請領保險金額次數限制之相關規定，且保險人應負責
任之範圍，本即應以保險契約當事人間之約定為其主要之
依據，是被告自不得於上開保險約款之外，另憑己意任意
制定被保險人因施行「體外震波碎石手術」此項治療方式
，於1年內可申領保險金次數限制之規定，藉以規避其依
保險契約所應負之責任。是本件原告既陳明其已拒絕被告
要求，簽署同意書限定一年內因腎結石進行「體外震波碎
石手術」治療得請領保險金之次數以2次為限，則被告自
不得以上開情由，拒絕支付本件保險金。因此，縱使原告
曾於93年9月24日至同年月29日間，因兩側腎結石施行「
體外震波碎石手術」2次，而經被告給付同意給付保險金
，距離原告進行本件體外震波碎石手術之時間，尚未滿1
年，然因被告於保險事故發生時，本即負有給付保險金之
責，已如前述，是原告仍得執此據以向被告請求本件保險
金之給付，故被告此之所辯，亦無可採。
五、綜上所述，原告主張其先後於94年9月14日及同年月23日，
分別因右側、左側腎結石施行「體外震波碎石手術」2次，
已符合「新光健康保險特約條款（手術津貼）」第6條及「
新光綜合給付附約條款」第11條所定給付各該保險金之要件
，既為可採，被告所辯，尚難採信，從而，原告本於各該保
為有理由，應予准許。
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