推 leo1123:醫生認定有必要就要賠 推 06/07 20:11
→ Robertxie:GDRS? 06/08 10:14
推 olymsix:感謝回復 這樣比較有頭緒知道怎麼做了 06/08 21:02
推 vipassana:感謝大大的解惑 06/11 16:58
※ 引述《olymsix (olymsix)》之銘言：
: 親人因腦溢血住在長庚中醫病房一年
: 申請理賠後
: 來文說明住院定義一詞
: 〝係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫
: 院接受治療者〞
: 故不理賠
: 但這定義都符合我們的情況 有點困惑
: 現在要申訴的話
: 是先往保發中心申訴這方向嗎?
: 需要準備什麼文件嗎?
: 謝謝
現在常見的醫療險多是以住院為理賠標準
然而，保險公司卻常以被保險人請假外出/自費住院/自願性靜養..等理由拒絕給付保險金
但實際上住院的定義到底是什麼呢?
依住院醫療費用保險單示範條款之定義
「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，
且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療而言
因此可得知住院要件有三
一、經醫師診斷必須住院
二、正式辦理住院手續
三、確實在醫院接受診療
因此，常見的理賠爭議通常落在是否有經醫師診斷必須住院這件事情上
另外實務案例中->臺灣高等法院臺中分院九十年度保險上易字第三號民事確定判決
：「該條款中，被保險人必須住院治療之前提乃「經醫師診斷」，
足見被保險人是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷」
換言之，住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師，
除此外，任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查。
由此可得知，高等法院認為保單之"經醫師診斷必須住院"約定是以醫師之診斷證明書而定
若醫生之診斷證明表示病患有住院並要性時，
就可以算是與保單"經醫師診斷必須住院"相符了
至於自費住院這點其實是指被保險人非以全民健保身分就醫而是自費
在邏輯上跟醫生認定非必須住院是不等同的
而實務上->臺中地院97年度沙保險小字第2號判決也是類似例子
：「查兩造所訂立之前開保險契約中，並未排除原告以「自費住院」之方式為之，惟原告
應否需接受治療而住院，其必要性係由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷」
亦可得知自費住院並非就是無住院必要性，且如果自費住院就等於不用理賠
那醫療實支實付險種也不用設定非健保身分須打折的條款定義了
結論:
住院保險金是否構成理賠條件仍須檢視醫師診斷結果是否具有必要性，
如具有必要性，保險公司仍負給付保險金之責。
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※ 編輯: beriaura 來自: 122.117.48.52 (06/07 19:34)