[理賠] 產險意外險實支實付的問題(自費藥材)

[maxim20xx (阿撐)]

關於產險意外險的實支理賠問題(自費藥材)

以下文章略長 先在此謝過前輩們的解惑


小魯之前在工作中不慎扭傷腳踝

於中醫診所就診35次

掛號費+部分負擔$3640

自費藥材(水藥)$6840

本身自己有投保富邦十全大補

工廠老闆也有幫我投保團保

但我之後才知道那是國泰業務隨便拿一張產險意外險騙說是團險

事後我有向老闆反應那個貴又賠得少(A計畫33XX…)

老闆說那個業務認識20幾年了貴一點沒關係

可是我這次送理賠

富邦先是賠我$3740

說要補自費藥材的成分與療效的資料再賠

於是我又請醫師幫我多開了一張診斷證明

當中有講到自費藥材的成分 療效 包數 單價 一天需服用數量

過了5個工作天後富邦又給付了我$6940



可是這次國泰只有賠給我$8186

國泰理賠課長給我的理由是自費藥材要打65%理賠

我有向他告知富邦那邊全賠

他說國泰就是這樣賠 態度強硬

可是我比對了兩家條款

看似相同啊

以下為節錄

富邦條款:
    若被保險人未具或未以全民健康保險被保險人身分就醫，或得向全民健康保
險請領醫療費用而不請領者，或該就診之醫療院所非屬全民健康保險特約院所者
，本公司之賠償責任僅以實支實付傷害醫療保險金之七成給付

國泰條款:
    經登記合格的醫院或診所治療者，本公司依其實際醫療費用，就超過全民健
康保險給付部分，給付傷害限額醫療保險金
    於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分治療，或前往不具有全民健康
保險之醫院診所治療者，至各項醫療費用未經全民健康保險給付分擔者，本公司
依被保險人實際支付之各項醫療費用之65%給付

問題小魯是以健保身分就醫啊

小魯覺得完全符合(經登記合格的醫院或診所治療者，本公司依其實際醫療費用
                 ，就超過全民健康保險給付部分，給付傷害限額醫療保險金)

且小魯有上網作功課

契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字，如有疑義時
，以做有利於被保險人的解釋為準


小魯是想請問說

有辦法向國泰爭取那$2294嗎

國泰的業務雙手一攤就說沒有辦法(死歐巴桑…)

不知道版上是否有人有類似經驗可以與小魯分享

小魯唯一想到的就是跟金管會投訴

希望小魯描述的不會太粗淺

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) 
◆ From: 1.172.126.99
→ Robertxie:華南跟國泰的賠法一樣
→ beriaura:那一條不是這樣用的，你如果這樣去跟他講國泰不會管的
→ beriaura:請國泰給正式的拒賠函並申述 END
→ beriaura:至於業務行為就看你要不要去追究了
→ beriaura:不能溝通的就不要講太多，造程序走就好
→ beriaura:這種理賠打折是常態了，理賠申請多就會遇到
→ beriaura:因此處理起來也特別簡單
→ beriaura:當該理賠人員知道你要申述且抓對點時
→ beriaura:大多就直接理賠了
噓 koala945:千萬別跟歐巴桑業務買保險,尤甚是大樹那家,不然理賠時,你
→ koala945:會被氣死
推 shyangtku:好奇問一下。這業務行為可追究?不幫保戶爭取?
推 scott2009:我看過都是保經業務會爭取甚至打爭議，一般公司通路
→ scott2009:都是遇到事情就閃了，畢竟不要跟薪水過不去嘛!!
推 ihakkanet:會不會是壽險公司的員工是領公司的錢，如果提金融評議中
→ ihakkanet:心的話 是不是會被自己的主管關切 畢竟勞保在公司投保
→ mcintyre:雖然我在保經，但不用把每個保經業務想的這麼偉大
→ mcintyre:多的是保經業務也不理啊！保經跟保險公司是合作關係
→ mcintyre:到目前還沒聽到哪家保經真的不管在核保理賠都站在客戶端
推 jameslive:樓上中肯！
推 GiByeLan:話不能這樣說~ 業務本來就有好有壞 跟年紀還有哪間公司沒
→ GiByeLan:有關係吧~ 最好還是找信得過又合得來的業務是比較好~ 如
→ GiByeLan:果真的碰到不合意的 可以申請換業務員~
推 DDJMEMF:推mcintyre大大