Re: [討論] 不用住院的療程

[beriaura (beriaura)]

※ 引述《esun006 (沈默的艦隊)》之銘言：
: 在條款只有住院才給付的前提下:
: 問題:就我所知很多癌症治療期間, 只需定期回院投藥(治療), 不用住院
:      那這個療程中間的費用是否給付
: 某家業務說在癌症治療期間, 請醫師安排住院1天, 因為保額夠,
: 可以直接住2人房以上等級, 再開立的收據即可申請.
: 這樣的說法可信嗎?
: 非健保身份申請給付會打折這點我是了解的,
: 不過業務沒說到這樣會不會打折?

只能建議你儘量不要，這不是一種正規的處理方式

因為有點取巧，很容易有其他問題產生。

通常這樣的問題所考量的險種為醫療實支，

其他類住院醫療險種對這類高額自費藥物大多無法處理

常見的醫療實支對於這部分有三種條款寫法

1.住院期間內所發生

被保險人因本附約第Ｏ條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按
被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健
康保險給付範圍之下列各項費用。

這是最常見的寫法，主要相關部分在於上色部分->住院期間內所發生

在實務上，這是一種會有問題的寫法

因為會導致有兩種解釋方向

A.住院期間所發生的實際費用->只要我在住院期間使用，不管花多少都可陪

B.住院期間真的有用到的花費->雖然在住院期間開藥，但有部分在出院時用就不算

當保險公司要拒賠的時候，就會跟你說是B解釋

遇上這類問題時，盡可能的以A寫法來要求理賠，後續再見招拆招

2.住院期間內所發生+特別限定要在住院期間內使用之醫藥。

除上述的條款定義外

會在雜費的使用項目中再度對藥物做定義

A.由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥

B.在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。

這類寫法的並不多，常見的就上述兩種

這種應該是最容易拒賠，也最難破解的一種

需要從人身保險商品審查應注意事項 & 住院醫療費用保險單示範條款的規範中

先讓其解除上述定義限制回到狀況1的條款來做處理

因此處理起來最為麻煩

3.雜費限額含住院前後門診

被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時，本公
司按被保險人住院（含住院前七天及出院後十五天內的門診）或門診手術期間內所發生，
且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費
用核付。

這也是一種比較少見的醫療實支寫法

因其住院前後門診費用不像一般的醫療實支大多限額在500內，

而是使用併入雜費限額的設計

在處理這類問題上會較上面的險種好處理許多

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以上是目前常見實支對於出院藥物處理上會有的問題 & 條款

假如有這類考量，其實不會建議用實支處理

盡可能改用一次理賠的癌症險 OR 重大疾病險會較佳

你可能沒在癌症病房中看過，

為了住院/使用哪種藥物導致病患家屬跟醫生吵起來的狀況，

是否要住院其實是由醫生來做判定

並不一定是想住或者是請醫生安排就可以住院的。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 114.27.116.114
※ 編輯: beriaura        來自: 114.27.116.114       (02/14 13:21)
→ joy:推b大的分享
→ joy:像中國信託實支的寫法就是B項，在醫院使用之藥品(...
推 wasigoga:不是不給住，常常是沒床狀態
→ joy:而且他把門診另外獨立一個金額，無法併入雜費
→ mcintyre:中信以單一條來看是這樣，但實務上並不是這樣處理
→ mcintyre:要用投機取巧的方式理賠標靶，任何一家醫療實支實付
→ mcintyre:都會有問題！
→ mcintyre: 可能
→ mcintyre:請醫生安排住院在有空床下是有可能，一個客戶剛好是相關
→ mcintyre:科別的醫生，只是保險公司有這麼笨嗎?每一個人或每一次
→ mcintyre:都這樣做，不會察覺到有異嗎
→ beriaura:中信/南山大概是因為被吵累了，也知道那條不合乎規則吧XD
→ joy:m大要分享一下中信是如何處理的嗎?
→ beriaura:補充一點，評議中心對於醫療險理賠強制性有固定額度
→ beriaura:標靶很容易理賠超過的狀態下，幾乎就只能走法院
→ beriaura:但法院處理起來又曠工費時，如果不是有心理準備
→ beriaura:建議跳過用實支來處理的方式
→ mcintyre:應該不是中信怎麼處理，而是業務員是否知道怎麼處理
→ mcintyre:像知識+有人就在針對這點再說，只覺得理解程度不同
→ joy:我的意思其實就是業務員"應"如何處理中信的理賠標靶藥物的實務
→ joy:雖然我個人覺得這是走偏門，且中信條款看起來就不賠院外藥物
推 solier:富邦NHR算是第一種 HS是第三種
→ beriaura:但富邦HS的除非是手術，不然只有前7後7
→ beriaura:但舉例的是前7後15