→ joy:推，看b大po文長知識 03/24 15:00
※ 引述《i835 (保險好easy)》之銘言：
: 大家好：
: 想就下面的實支條款，依「限額」和「保戶實際花費」(以下簡稱「花費」)
: 以「非健保」身份就醫時，在不同狀況下的理賠金額做討論：
: (ps: 討論先單純以此條款，不討論「從新從優」的部分)
: 1) 限額：5萬、花費：10萬
: 2) 限額：10萬、花費：5萬
: 依下面條款，大家覺得1)和2)分別會怎麼賠呢？謝謝大家…
: -------------------------------------------------------------------------------
: 其條款如下：
: 第六條：【保險金的給付】
: 被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，
: 本公司依下列各項約定給付保險金：
: 一、每日病房費用保險金：
: ...每一投保單位每日最高給付金額不得超過附表一所約定的「每日病房
: 費用保險金限額」。
: 二、每次住院醫療費用保險金：…每一投保單位每次住院給付之金額不得超過
: 附表一所約定的「每次住院醫療費用保險金限額」。
: 三、每次手術費用保險金：…每一投保單位不得超過附表一所載的「每次手術
: 費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項給付比率所得之
: 數額為限。
: 第八條：【無社會保險金給付時之限制】
: 若被保險人不具社會保險被保險人身份或被保險人雖具社會保險被保險人身份
: 但未使用或在非社會保險特約醫療機構就醫者，本公司依第六條所核計給付各
: 項保險金的百分之六十五給付之。
其實這問題的理賠方式只有以下幾種
1.花費打折(目前醫療實支的寫法)
: 1) 限額：5萬、花費：10萬
10萬*6.5=6.5萬，因大於限額5萬，因此理賠5萬
: 2) 限額：10萬、花費：5萬
5萬*6.5=3.25萬，因小於限額10萬，因此理賠3.25萬
2.限額打折(以前有些醫療實支 & 現在部分意外實支賠法)
: 1) 限額：5萬、花費：10萬
5萬*6.5=3.25萬，因大於實際花費，因此理賠3.25萬
: 2) 限額：10萬、花費：5萬
10萬*6.5=6.5萬，因大於實際花費5萬，因此理賠5萬
3.所核計給付各項保險金=>算到最後應該給的錢再打折
: 1) 限額：5萬、花費：10萬
限額5萬小於10萬，因此應給付5萬，5萬*6.5=3.25萬
: 2) 限額：10萬、花費：5萬
花費5萬小於10萬，因此應給附5萬，5萬*6.5=3.25萬
4.所核計給付各項保險金=>想要賠多點的講法(貪心?)
: 1) 限額：5萬、花費：10萬
此時花費打折有利
10萬*6.5=6.5萬，因大於限額5萬，因此理賠5萬
: 2) 限額：10萬、花費：5萬
此時限額打折有利
10萬*6.5=6.5萬，因大於實際花費5萬，因此理賠5萬
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其實，原文的問題應該是想問
該類條款是否跟現在的賠法(示範條款採實際花費打6.5折)有差異
此外補充一下，團保的醫療險因為都沒有示範條款的規劃
※只有團體意外/壽險有示範條款
因此是不會有從新從優設計的
雖然不太容易，但卻是少數可以買到早期條款的方式
額外詢問一下，理賠方式四是否是可行的
從新從優原則有提到選擇後即轉換
那方案四是否有可行的空間
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