Re: [討論] 診斷證明書的記載方式

[beriaura (beriaura)]

※ 引述《pony1207 (我命由我不由天)》之銘言：
: 感謝有本版實用的討論，讓小妹受益良多，
: 近日自行爬文研究及耳聞身旁的朋友的理賠實例，
: 有些疑惑想請諸位大大：
: 由於某些保險的理賠認定方式係依據診斷證明書，
: 且須符合條款中的關鍵字記載方式，
: 例如，心臟「繞道」手術(則繞道二字為不可或缺的字眼)。
: 當時朋友父親的狀況是心臟裝支架，欲申請理賠，但醫生拒絕在診斷證明書上
: 多寫「繞道」二字，並答覆二者指涉並不相同。(該醫院為知名且具相當規模之體系)

這兩者確實是不同的

: 有鑑於此，被保險人及家屬通常不具醫學專業，上例或許真的是被保險人一方有誤解，
: 但，我想問的是：
: 1.實際理賠時，是否可能存在某種潛規則：例如：保險公司與眾多醫院關係良好，
:   進而影響醫生記載診斷證明書內容的詳實、精確程度？

只要是人，本來就可能受到外在的影響，醫生也不例外

實務上，也是有保戶去影響醫生的狀況

但如果最後被查證作假，醫生尚有偽造文書問題

很多醫生學聰明後，是沒有那麼容易被影響的

而金管會也有對此下達行政函釋 -> http://ppt.cc/NuED

: 2.保險理賠係由保險公司認定，保單條款解釋權及理賠裁量權均向保險公司傾斜，
:   這些，在要保人這一方，有無可能制衡呢？

保險理賠不一定是由保險公司單方面裁定的

以保單條款來看

本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日或復效日以後所發生
之疾病。但續保者，本附約在續保日前已持續有效逾三十日時，不受此限。如被保險人投
保時之保險年齡為零歲，且罹患行政院衛生署公告所認定新生兒先天性代謝異常疾病篩檢
項目之篩檢疾病者，亦不受前述三十日期間之限制。

本附約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住
院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及
精神衛生法第三十五條所稱之日間留院。

其實並沒有向保險公司傾斜之問題

甚至住院定義還是經醫生診斷

且假如真的有爭議，保險法54條跟保單條款第一條都會提到

保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如

有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。

只是，會用到這點的並不多

另外，保單條款的審核仍須經審核後方可銷售

尚有人身保險商品審查應注意事項的規範 & 示範條款的限制
※ http://www.lia-roc.org.tw/index06/law/law130.htm

: 3.又，許多防癌險，常以列舉在理賠範圍內的手術及用藥(多且高度專業)。
:   對於未曾經歷過自身或親友重大疾病，或實際進出過醫院的要保人而言，
:   如何檢視該保險商品是否符合需求呢？（許多業務員似乎也無法詳細介紹？）

多花時間研究保險，甚至比業務員做更多的功課

保險業務受雇於保險公司，其本質是銷售商品

因此，重點是賣，而非了解

這也是目前許多保險業務常做的事情

在這方面，保險版已經盡可能的在說明相關訊息，希望可以避免誤解
※本版文章-> http://ppt.cc/Rddn & http://ppt.cc/WYrC
※網路上相關->http://ppt.cc/nLB2

在現在網路非常發達的狀況下，其實要找資料幾乎都有辦法找到

甚至可以直接到健保局查詢相關花費，也會有相關資料整理

: 也許是在下尚有觀念不正確之處，懇請各位不吝指教，否則，有些醫療險似乎容易流於
: 繳得到但賠不到？

有些醫療險確實如此，甚至部分險種也有類似問題

而這些狀況都會寫在保單條款中，雖然一般業務賣保單可能都不給條款 @@

: 謝謝閱讀！

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.34.198.38
※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1400950715.A.F97.html
※ 編輯: beriaura (114.34.198.38), 05/25/2014 01:00:16
推 pony1207:先謝謝您的答覆
→ pony1207:第1題，我較關注的方面是，醫生若記載「過於簡略」或
→ pony1207:「不夠精確」呢？我倒不擔心醫生會積極為不實之登載
→ beriaura:過於簡略或不夠明確這點還有機會跟醫生溝通處理
→ beriaura:但有時候會是如同一開始提到的，兩種不同東西
→ beriaura:但一般人沒有醫學背景，可能無法了解箇中差異
→ papauncle:單純路過 但對於前面的舉例回答倒是很簡單 因為繞道跟心
→ papauncle:臟裝支架完全是兩碼子事 所以寫了反而才是不實記載
※ 編輯: beriaura (114.34.198.38), 05/25/2014 01:41:45
推 hd0485:對診斷有疑義不如拿條款請教醫生兩者差異為何？
推 F0r:簡單! [診斷書是可以改的,先拿第一份跟你的業務討論給付
→ F0r:有缺有漏的,用鉛筆寫在診斷書上面,再回醫師門診問醫師可不可以
→ F0r:如果可以就讓醫師改 如果不行請不要當澳客為難醫師 甚至揚言
→ F0r:醫師跟保險公司勾結要告醫師,其實更多反而是保險公司告醫師
→ F0r:因為收住院的條件寬鬆 讓病人多領幾天住院理賠
→ bj6917:其實沒有那麼複雜 現在大部分醫生都會先問你有沒有買保險
→ bj6917:合理的診斷證明 醫生都會開 醫生不開就是不符合
→ bj6917:你反而比較需要擔心醫生在病歷寫的太嚴重
推 tree724:冠狀動脈繞道手術&心血管支架
→ beriaura:大概又是遇到重大疾病定義的坑吧 @@