Re: [理賠] 檢查中的手術？

[agneys (小保費大保障)]

※ 引述《cloistrevoc (convert)》之銘言：
: 我媽有國泰的保險
: 她上個月去醫院作大腸鏡，醫師發現
: 有瘜肉幫她割掉了。
: 關於這部份，國泰說這不算手術，只算健檢，但是另外一家保險就有理陪。

健康檢查這環我有一些資料提供

通常健康檢查是

「不具針對性的，進行多項標準的檢查項目，來確認被檢查者身體是否有異狀」

但若是具有針對性之疾病鑑別診斷時所做的臨床檢查與醫學檢驗

就不應該將檢查或檢驗視為健檢

以作單一部位大腸鏡而言，視作為一般健康檢查並不合理

: 想請問這一般來說是怎麼認定的？
: 有切除就應該要算手術啊，怎麼硬說因為不是事先的手術就不理陪呢？

至於手術目前都是由保險公司各自定義

手術險條款裡較糟的情況是按照健保局標準理賠

也就是「該手術不屬健保醫療費用支付標所列的手術不予理賠」

而較好的條款則會提到

「雙方協議比照該手術表內程度相當的手術等級予以理賠」


而目前情況若保險公司想用是因為健檢的理由來排除理賠

就請保險公司提出為何認定是健康檢查之理由

若無法認定則應該理賠



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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 58.114.150.224
※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1402158788.A.58D.html
→ beriaura:其實還有更糟糕的，不在條款手術表中即不賠 XD
→ wangseja:健康檢查定義"「」"內資訊來源建議說明之 謝謝
→ agneys:所以我寫較糟不是最糟XD
→ agneys:隨後補上
關於健康健查的部分

在醫療法規而言並沒有為健康檢查下過定義

不過在個人資料保護法施行細則第四條第五項中規定
「本法第二條第一款所稱健康檢查之個人資料，指非針對特定疾病進行診斷或治療之目的
，而以醫療行為施以檢查所產生之資料。」
※ 編輯: agneys (58.114.150.224), 06/08/2014 01:07:24
→ beriaura:只能說，隨著保險的成熟，保險條款也越來越嚴謹
→ beriaura:以前還有那種，在表上的通通增額，不在的就正常賠
→ beriaura:現在幾乎都看不到了
→ agneys:新保單理賠條款越來越清楚的情況下 舊保單反較有爭取空間
→ beriaura:世界衛生組織其實有對健康檢查(篩檢)下定義 XD
→ beriaura:篩檢是利用可迅速操作的檢查，在未曾發病的人群中，找出
→ beriaura:疑似病例。
→ beriaura:而就算篩檢完同時動手術，那也是兩種行為而非一種
→ beriaura:這種東西，請國泰給正式的拒賠函，看他怎寫最準
→ beriaura:但在這之前，沒確定保單條款怎寫，怎講都做不得準
推 cloistrevoc:謝謝大大 我媽明天拿保單給我看 再回大家
→ jiern:你應該沒遇到過理賠糾紛 保險公司不會解釋認定健檢理由何在
→ jiern:只會一直跳針重覆講因在健檢中發現並[處置]所以不算手術 會
→ jiern:一直不斷重覆這句話
推 mcintyre:第一段...在某些入侵性檢查，保險公司大部分是不賠的
→ beriaura:保險公司理賠的糾紛不是賠他跳針，請他給正式的拒賠涵
→ beriaura:陪他在那跳針，根本沒完沒了