http://www.esouth.org/?q=comment/reply/813#comment
作者：倪世傑
◆楔子
接近2005年尾聲的此刻，香港爆發大肆逮捕抗議WTO人士的消息，台
大大新社社員、政治系學生李建誠在筆者寫作的同時仍遭港府監禁，
心情七上八下之際，無意間看到一則名為「一個醫師的心聲」的轉寄
信件，閱畢一開始不禁令人發毛，覺得「晉惠帝怎麼又來了？」但仔
細一想，這一位醫師所發抒的不滿，不也是當前資本主義全球化在台
灣無情的反噬效應之一嗎？故不以為陋，僅書幾語，希望能稍稍藉由
對過去歷史的耙梳，以安這一位不滿醫師激盪的內心，也能對台灣勞
動者的處境，能有一個簡單的理解。
相信許多人看了這一篇醫師的心聲之後，恐怕都會反應：「哇！一個
月八萬九，竟然還不知足！」或是驚訝到「咦？主治醫師的薪資怎麼
沒想像中得多？」尤其與該醫師就讀台大資訊系、牽著輔大妹妹的小
手，後來年終分紅一千萬的同學相較，好像真是給他差了一大截。
暫時將自己各種情緒拋開，回歸政治經濟學上的分析，一切都不會是
這麼「難以理解」。
先談一談醫師的部分。
過去幾十年來台灣的醫師主要的職業分類最粗略約可分為兩大類：一
種稱之為開業醫，比較類似讀者所熟知的自營作業者，另一種則是被
醫院聘請的醫師，較類似於受僱者，也就是「勞工」的角色。
至於過去醫師的收入從何而來？當然是於看診費用，就制度上來看，
看診費用在1995年3月全民健保實施之前，主要可分為以下兩端：（
一）自費病患；（二）社會保險涵蓋病患，包括勞保、（退休）公教
（眷屬）保險、（退休）私立（眷屬）保險、農保等等不一而足的被
保險人。自1970年代末美國與中華民國政府終止外交關係，以及美麗
島事件、中壢事件內外交逼的壓力下，國民黨政府擴大社會保險以交
換特定職種民眾對政府的忠誠，開辦各式各樣的社會保險方案。（表
一）社會保險涵蓋人口的迅速上升，從1979年2,691,931人，迅速上
升到1994年的12,027,717人，成長了將近一千萬的社會保險人口，社
會保險涵蓋人口佔台灣總人口的比例，也從1979年的15.40%，飆升到
1994年的56.9%。（表二）從中不難發現，自費病患的市場受到社會
保險體系擴大的影響萎縮地非常利害，社會保險機構成為醫療市場中
舉足輕重的買家，成為形塑醫療市場樣貌最重要的一支力量。
表一 台灣社會保險體系的擴張1980-1995
年度 社會保險施行項目
1980 私立學校教職員保險
1982 公務人員眷屬疾病保險
1985 退休公教人員疾病保險
1985 退休公教人員眷屬疾病保險
1985 私立學校教職員疾病保險
1985 私立學校退休教職員疾病保險
1985 農民保險（試辦）
1989 農民保險（全面施行）
1989 各級地方民意代表、村里長及鄰長健康保險
1990 私立學校教職員眷屬疾病保險
1995 全民健康保險
資料來源：作者自行整理。
表二台灣社會保險涵蓋人口1979-1994
年別 台灣地區總人口(A) 台灣各項社會保險納保人口 B/A(%)
總計(B) 勞保＋農保 政府各項公職人員保險
1979 17,479,000 2,691,931 2,283,516 408,415 15.40
1981 18,136,000 3,243,975 2,781,512 462,463 17.89
1986 19,455,000 5,603,400 4,825,334 778,066 28.80
1991 20,557,000 10,038,357 8,935,121 1,103,236 48.83
1994 21,126,000 12,027,717 10,234,623 1,793,094 56.93
資料來源：Taiwan Statistical Data Book 2004,行政院經建會。
勞工保險醫療部分和公教人員醫療保險一開始都是採用「論量計酬制
」，該制度的優點在於正確且合乎實際：消費多少，收多少錢。但缺
點在於： 1.單一項目之價格斷定不易且常有爭論；2.記帳、查核的
行政成本高，需耗費大量的人力；3.隱含鼓勵消費之誘因，易造成醫
療費用上漲。台灣的勞保與公保醫療給付，都因制度上的設計，形成
嚴重的赤字問題，其中，「論量計酬」制與對教學醫院大量支付的「
免審範圍」制度，可說是造成勞保醫療支出迅速增加的元兇。
以涵蓋被保險人口最多的勞工保險為例，從1970到1989年11月，政府
制訂「勞工保險診療費用支付標準表」，適用於中小型醫療院所；大
型醫院仍採個別洽定的方式，與勞保局協商費用支付。勞保局在實際
作業上依據不同等級之醫院，給與不同的「免審範圍」，意即個案申
報金額未超過某一名目標準時，不必審查。
免審範圍標準之高低隨著醫院等級的高低而有相當大差別。特約醫療
院所在醫療層級體系中的位置愈高，免審範圍的數額也就愈高。對小
型醫院和診所醫生來說，免審範圍的金額卻非常低。公衛學者藍忠孚
（註一）的研究便指出，1981年各級教學醫院在勞保醫療收入的比較
來看，屬於一級教學醫院的勞保醫療收入為非教學醫院的35倍，二級
教學醫院為非教學醫院的5.6 倍，三級教學醫院為非教學醫院的3.3
倍；此外，五家一級教學醫院獨佔勞保醫療支出的55.4%，所有31家
教學醫院佔了86.1%。
1979年之後勞保局採取「個別洽定」的方式，勞保局與部分大型醫院
訂立個別支付標準，這樣的費用洽定方式，明顯歧視醫療層級中的較
小的單位。但由於個別洽定的費用支付數額，遠高於勞保局自行訂定
的費用支付標準，醫院的評鑑，完全側重在醫院「投資的能力」，諸
如病床數，醫護人員數與醫療儀器設備等，硬體資源的投資，不但決
定醫院可否通過評鑑，也決定它們在醫療層級中的位置。因此，醫院
有強大的誘因去擴充規模與設備，而醫院愈大，「武器」愈多，個別
洽定的條件就愈優渥。但是大型醫院所引進的高度尖端昂貴的器材，
多數對增進健康與醫療效果不明確，卻對醫療費用的上漲卻存在刺激
作用。更糟糕的是，醫院彼此不信任對方的檢查結果，重複進行檢驗
，這主要發生在台大、榮總、長庚、三總這幾所大型醫院。以當時做
一次檢查要10,000元的電腦斷層攝影為例，病患只要轉院，幾乎都要
重做一次，這對醫療資源無疑形成更大的浪費。
在論量計酬制及免審範圍之內「多報多賺」，大型醫院濫用藥品的陋
習十分嚴重，相對於不具有勞保局個別洽定資格的其他中小醫院及開
業醫而言，情況也是如此。50元的門診醫師診療費，確實是杯水車薪
，要想多賺，就必須從藥費上下手，儘量將藥費開到瀕臨免審費用的
邊緣。根據公衛學者楊志良的調查發現，（註二）在全部的醫療費用
中，藥品費用支出高達67%（1983年），藥費佔醫療費用比例過高；
愈小型之醫院其抗生素重複使用情形愈嚴重，且其它鎮痛解熱劑、胃
藥亦多有重複使用之情形，藥物濫用情況嚴重。
反映在病患的選擇上，自然願意去保險給付較多的大醫院消費醫療服
務，即使是傷風感冒，也是如此，這無疑造成醫療資源的嚴重浪費，
也造成醫療產業中大醫院愈來愈大，小醫院愈來愈難混得下去的原因
。自1969年起，公立醫院與私立醫院所得費用之百分比大都維持在34
%和66%的比例，公有部門的榮民總醫院與私營部門的財團經營的醫院
分享醫療費用的比例節節高昇，財團法人醫院為例，占勞保住院給付
支出百分比從1969的8.3%增加為1988年的37.2%，同時間榮民總醫院
從2.5%增加到6.4%。相對的，其他國立與私立醫院所佔的比例卻是節
節下降，分別由34.2%和54.2%降到6.6%和30.8%。（註三）
開業醫的市場萎縮，醫生成為雇傭勞動者的比例一定更為提高，成為
受醫療產業資本支配的勞動者，本來也就不足為奇。從上述台灣醫療
產業收入來源的情況，我們可以得知，醫療產業與一般內需型服務業
實無多大差異。首先，當前醫院的收入主要來自於中央健保局所收的
健保保險費，但健保保費的徵收隨著民眾整體薪資水準以及總就業人
口數呈現正相關，但從1993年起台灣即已邁入老年社會，表示之後醫
療保險費用支出即將與日遽增，再加上1995年後失業率迅速增加，以
及政府傾向財團一方的租稅政策下，健保破產早已不是新聞，而各大
醫院為了管控營運成本，直接朝醫師待遇下手（cost-down），眼見
財團醫院不斷壯大，醫師待遇卻不升反降，的確是可以理解的。
再談談讓醫師極度不平衡的「資工系同學」。資訊產業在產業國際分
工中的確與內需型的醫療產業展現出完全不同的特質。首先，資訊商
品的生產活動是國際化的，繼今年九月國眾電腦撤出最後一條筆記型
電腦在台灣的生產線之後，可以確信資訊產品代工業在台灣已經是夕
陽產業，生產據點幾乎都在中國、東南亞以及東歐國家，清一色都是
低工資地區，而資訊商品的販賣（剩餘的實現）也是國際性的，幾乎
全由下單的歐美品牌商進行全球銷售。根據中華徵信社的統計，鞋廠
代工的寶成工業，集團全球員工人數已高達269,405人，排名第二的
鴻海集團也有185,631人，第六名金仁寶集團，員工數50,950人；第
八名日月光，員工數43,291人；第九名明碁，員工數也有43,002人。
（註四）換言之，在台灣的總公司與設計部門，本身得利於對後進發
展國家勞動力的剝削，卻同時受到歐美國家品牌商的宰制，但即使毛
利率不斷下降，（註五）卻也能累積足夠的剩餘進行「年終配股」，
這與面對國內人口結構老化、直接面對國家財政危機所衝擊的醫療產
業，的確是「兩個世界」。
在全球化之下，就連醫師都感到惶惶不安，更遑論其他職業的勞動者
？如果就連醫師都覺得他與資訊工程師分屬「兩個世界」的人，並產
生嚴重的相對剝奪感，我只能相信，台灣的社會不平等狀況已經十分
嚴重了，嚴重到許多人只能選擇當「鬼」（燒炭自殺！）來解脫人世
間的苦難。因此，真是該位醫師「何不食肉麋」？還是，我們早已麻
木不仁而不自知！
註一、轉引自陳端容, 七十年代台灣醫療產業和醫療政策規劃的互動
關係－批判的觀點, 台灣大學社會學研究所碩士論文, 1989, p.49。
註二、楊志良、吳淑瓊, 勞工保險門診醫療費用及疾病結構之研究, 1983。
註三、張苙雲、謝幸燕, 醫療資源的成長與分佈：制度面成因的思考
, 人口學刊 第十六期, 1994, p.96。
註四、參見2005-12-21/中國時報報導。
註五、以鴻海精業為例，鴻海近七年來（1998年至2004年）的毛利率
分別為17.35%、14.11%、11.96%、9.69%、6.72%、6.20%、6.52%，在
電子業微利化的趨勢下，鴻海雖然擁有經濟規模與產業供應鏈垂直整
合的優勢，但毛利率走勢仍免不了逐年下滑。參見2005-05-04/經濟
日報/A2版/經濟要聞。
--
補充一點，說實習醫師八千、住院醫師五萬、主治醫師八萬九，
除以工作時數後時薪也大概六十幾塊而已，醫學系朋友跟我講的XD。
（他們真是非常非常討厭熬夜值班哪）
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 163.15.178.1
※ 編輯: babukid 來自: 163.15.178.1 (01/11 14:09)