2011年 08月30日
台大醫院發生錯將愛滋病患器官移植給5位病人的憾事，引發各界議論與指摘。根據院方
調查表示，此一嚴重疏失肇因於院內人員僅以電話詢問器官捐贈者的檢驗結果，未依標準
程序上網進行重複確認，加上對「reactive」一字產生認知錯誤，遂鑄成遺憾。此外，也
有熟知醫院運作的醫師透露，負責器官移植業務的協調師必須全天候待命，可能因為工作
量太大、身體太過勞累而致出現要命的失誤。上述的理由若皆為真，那麼台大醫院這次的
醫療疏失，一言以蔽之就是「管理渙散，草菅人命」。
如果協調師的工作量真的太大，何以院方不增加人員編制？是招不到合適人才，抑或為省
成本？我們經常從新聞媒體中看到醫護人員疑似「過勞」的報導，筆者一位在某大醫院任
職多年的醫師朋友也經常感嘆「太忙」、「太累」。
「差別待遇」釀悲劇
依此看來，「協調師太累」而導致這場悲劇的原由諒非隨便說說，恐怕人員過勞的問題早
就是台大醫院隱伏已久的危機，但院方管理階層遲遲不願正視，終於爆發了這起台灣醫療
史上最不可原諒的疏失。筆者相信台灣其他大醫院也有人員過勞的問題，倘使不能以台大
此次事件為殷鑑，後果將難以想像。
再者，器官移植何等大事，台大院內人員何以只憑電話聯繫，卻未進行更進一步的確認？
這說明台大的人員訓練根本不及格，監督整個程序的主事者管理意識鬆散。如果這只是個
人「便宜行事」的疏失，我們也許還可以暫鬆口氣；怕的是這若是整個台大醫院的「行政
文化」，那麼未來還有誰敢到這間號稱全國最優的教學醫院看診？同時，筆者心下也不免
懷疑，接待「達官貴人」慣了的台大醫院，這次的醫療悲劇會不會是因為長期「差別待遇
」的習性所導致？假設這次受移植的病患中有「黨政要人」在內，確認程序還會如此草率
馬虎嗎？
至於對檢驗結果的確認，為何不能用中文呢？難不成高級知識圈就必須秀英文才能表示「
專業」？記得多年前曾發生醫院對幼童施打疫苗時拿錯藥瓶的憾事，當時媒體即已有人大
聲疾呼，希望藥品、疫苗能加註中文，甚至病歷及處方箋也應用中文表示。如果這次台大
醫護人員可以用中文溝通，筆者相信這個悲劇絕對不會發生。
其實，回到問題根本，醫療機構是「救人」的地方，只要秉著「救人為先」的信念，那麼
絕不可能出現前述管理上離譜的失誤。恐怕台大醫院管理階層，必須好好省思這個道理，
否則未來難保不會再發生更令人遺憾的醫療疏失！
作者為東華大學華文系副教授
資料來源：
http://tw.nextmedia.com/applenews/article/art_id/33632485/IssueID/20110830
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