台大化學系所 學生活動報告書(______學年度第____學期) (表B2)
※於活動後1個月內由總召提報，正本送系辦助教，影本1送系辦王小姐、另1總召存
活動
名稱
□化學營 □杜鵑花節 □大化盃 □三化共振 □系主任盃
□其他________________________________
活動
期間
民國 年 月 日至
民國 年 月 日
(共 天)
活動地點
活動
總召
姓名
聯絡電話
電子
信箱
手機號碼
經費情形
總經費
NTD___________
經費來源
□自籌/學會NTD__________
□學校補助NTD___________
□系上補助NTD__________
活動結果
參加對象：
參加人數：
3. 活動協辦人數：
活動協辦人員工作紀錄*
(*如須計入服務三點數者，須另附詳細附件表-含工作項目、時數等)
5.其他：
5.活動獲獎情形：
獎種
項目
名次
團體獎
個人獎
總召簽名
督導助教簽名
指導教師簽名
系主任
簽名
台大化學系所 學生活動報告書(______學年度第____學期)
※服務三點數提報附件
活動名稱
□化學營 □杜鵑花節 □大化盃 □三化共振
□系主任盃 □其他______________
活動期間
年 月 日至
月 日
系主任簽名
*核定之服務三點數如下表
序
年級
學號
姓名
擔任工作
工作時數
服務態度
建議點數
系主任
核定點數
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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