台大化學系所 學生活動申請表(______學年度第____學期) (表B1)
※本案主任核定後正本送系辦助教，影本1份送系辦王(或張小姐)、1份活動負責人存辦
活動
名稱
□化學營 □杜鵑花節 □大化盃 □三化共振 □系主任盃
□其他________________________________
總召
姓名
總召手機
活動
期間
民國 年 月 日至
年 月 日
(共 天)
活動地點
負責人
(本案申請人親填)
姓名
聯絡電話
電子
信箱
手機號碼
負責職務
□總召 □分項負責人(負責項目：_________________)
活動規劃
(不敷填寫或另有詳細計畫者->請附計畫書：)
1.工作期間： 月 日至 月 日共 天
2.參加對象：
3.預計參加人數：
4.活動動員協辦人數：
5.其他：
總經費預算
NTD________
經費來源
□自籌/學會
□學校補助
□系上補助
督導助教簽名
指導教師簽名
申請系上支援項目
申請項目
核定-系主任
核定後洽辦對象
場地借用
□可 □不可
系辦陳慈玉小姐
影印
□500□
系辦助教
傳真
□300□
系辦助教
經費補助 元
NTD_________
系辦□王小姐□張小姐
其它
□可 □不可
系辦助教
系主任
簽章
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 140.112.243.168