[其它] 聊聊雜事那些事兒

[bag (一點一點走)]

來聊聊被稱為雜事的那些事兒吧！（這回不談 Mac 了）

技術面的問題這篇不談，
我覺得那些都是網路上可以輕易找到影片、輕易找到指引的。

如果真的覺得有困難，來找我，我的血管借你練到會。

不過 NG foley 之類的就免了，
我的預立醫囑已經表明我寧死不曲絕不被裝這兩個鬼東西。


（一） 抽血

我覺得，抽血並不難在把血抽出來，
而是難在「抽不到血時該怎麼辨」。

醫療本身充滿了不確定性，
我們沒辨法保證一個技術一定能被完美進行，
但我們可以做到的是不要「為了補救而補救」。

抽不到血時，
我們不需要告訴病人「你的血管很沈」「你的血管很細」「你的血管很脆」，
也許這些是事實，但說出這樣的話的我們，究竟是基於怎樣的心態呢？

單純的告訴對方，我的技術還不夠好，
這針沒打上，要再抽下一個位置。這樣就好了。
如果對方不願意，那就算了，
反正院方已經不會強迫我們要使命必達地抽血了。

另外，其實沒有非得要 try 兩次的限制。
只要自知無法抽上，這時就可以 call for help 。
不過晨血會比較麻煩，因為大夜通常只有兩個護理師，
而我們起來抽晨血時學長姊還在補眠。
所以，基於體諒彼此的工作量，還是儘可能的加強技術吧！


而另一個要避開的動作是「扇行搜索」。
（我個人的選擇是不做這個動作，但
  要不要絕對避開還是看個人，見推文的討論~see below）

這個動作大概是從 on CVC （中央靜脈導管）那邊學來的吧！
但是 on CVC 時是有麻醉的，
抽血時卻是在沒有麻醉的情形下，在對方的皮下鑽來鑽去… 那個痛啊！
再說抽血時多半是能摸得到的血管，
而非 CVC 時那種摸不到的血管。
真的不行，就再摸一下、再確認一下，
之後再往那個方向過去，多半都能抽到的，實在沒必要進行 blind 扇行搜索。

如果下針之後血管不見了、躲起來了（這很常見），
那也沒必要扇行搜索，直接退出即可。
這時血管通常已經直接縮掉，就算打到也沒多少血可用了。

正常的人，被這樣扇形搜索過一次之後，是不可能讓你再打一針的。


（二）on cath （置留針放置）

置留針放置時最常見的問題是「我不要打這裡！」

長期住院的病人，被放了幾次之後，
都會對它造成的生活不便有著深刻印像。

我覺得，除了技術面的練習之外，
置留針的放置是一個很好的人際練習機會：
你要如何才能找出個說法，說服對方接受你的決定？

軟針放右手、放左手，對於醫療基本上不會有影響，
但總是要給對方一個說法，
「你是右撇子，放左手比較不影響生活」，
「手臂比起手背不痛，我們放這邊吧！」
「你這條血管比較滑，難度對我比較高，我想要放在我確定的、有把握的地方」
每個人的臨床經驗不同，最後累積出來的說法也會不同，
但總之你要有你自己一套的說法。

人是很奇妙的，雖然最後的結果相同，
但不同的說法卻會有不同的結果。

就像我們常看到的，
有些醫師可以在手術失敗的情形下令家屬感激涕零，
卻也有醫師在成功的手術之後被告上法院。
箇中緣由，並不總是能歸因於家屬的無理取鬧。


（三）鼻胃管置放

據說這是病患不滿意度最高的 procedue 之一。

同樣的，要放一隻成功的 NG tube 並沒想像中那麼難。
特別是在外科系的病房，病人大多正常，放這隻管子很少會失敗。

難的還是在如何「讓病人心理覺得沒那麼suffer、沒那麼痛苦」。

我覺得這個過程本身就是「解釋手術」的練習。
到後來，會學會如何用最有效的話語取得病人及家屬的諒解與協助，
如何告知它可能的不良結果（放到氣管去了）。

技術上的結果雖然相同，但不同的說話方式，會讓你用不同的身影離開床邊。


（四）on foley

在這裡，我想要講一個練習時不會被強調的大重點：
我們做的所有 procedure ，在進行之前，
都要先判斷「這是不是我一個人有能力執行的」。

被 on foley 的常常是腦袋不清楚的重症患者，
會扭動會掙扎，如果有 BPH 還會彈跳給你看。
偏偏這是一個嚴格要求無菌操作的 procedure （除非你想多練抽 blood culture ），
所以啊，在開工之前，一定先判斷是不是需要找人來幫忙壓制、要不要先綁約束。

另外，絕對不要用到酒精性優碘（我承認我還滿常誤拿的… ><），
不然你會發現小弟弟瞬間返老還童，變回小雞雞的狀態。（冏）


（五） pun A

急救時，通常是 intern 被指派來做這工作，
麻煩的是這是一個缺乏練習機會的 procedure （正常的同學不會借血管給你練這個）。
所以能的話儘可能熟悉步驟，9595 能跟就跟，至少多看別人怎麼做。

另外，在平常、非緊急的情形下，
這也是一個需要說明的 procedure 。
要儘可能的在開始進行之前先向家屬解釋它會比較痛、會比較掙扎，
而且抽完要壓10分鐘以上。
沒先好好解釋的話，痛就是你的技術不好（「別人抽血都沒事」），
血腫就是你亂抽（明明就沒壓），冏。

止血時，許多人不願意接觸血，
這時候止血棉的包裝就很好用，拿它墊上後、隔開血液，
再給家屬/看護接手吧。

順便告訴對方現在是幾點幾分，至少要壓到什麼時候。不是每個人都會算10分鐘的。




大概先這樣。

每個人對這些 procedure 的執行能力都不同，
而執行時的心態也不同，這無所謂，本應如此。

然而，「事先告知」與「儘可能地不傷害」，
永遠是最高指導原則，它不僅僅是醫院的要求、醫師的誓詞，
也是我們能平平安安地結束實習醫生生涯的最重要基石。


沒有人會希望因為 cath 沒 on 好而被立委關切的。這是我親身經歷的一個事件。

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 42.72.183.221
→ Seraphdeva:不同意扇形搜索那段 我覺得這還是要會的 熟練的話可以
→ Seraphdeva:挽救大量本來會失敗的針
→ bag:每個人的哲學不同，我是絕不做的。我寧可直接退出，也不要病人
→ bag:因為覺得「這個醫生抽血特別痛」而拒絕我再抽一次。
→ bag:至於補救，我是滿常在補的，但必需是在「確實摸到血管」的情形
→ bag:下往那個方向試，而不是 blind 的四處找~~~
推 daniel75516:這種好學長怎麼能不推呢~~~!
推 fishbee:我覺得善行搜索還OK啊 通常是穿過皮下最痛 再皮下組織不
→ fishbee:不太有感覺  除非妳是在肌肉裡面搜索....
也是… 不過反正我不准自己做這個動作，所以也沒有研究心得~~~ 謝謝你的分享 :)

→ fishbee:放NG可以給病人含濕濕的大根棉棒幫助吞嚥還蠻有效的
還有喉頭按摩也不錯~~

推 fishbee:那心得是我被抽血的時厚的心得Q~Q.....
→ bag:XDDDDDDDDDDDDD
推 BillSam:推!!好文
推 mantour:看情況 如果有信心打得上救一下會比多扎好幾針好
→ mantour:然後我覺得try兩針換人有時候純粹就是換個手氣
→ mantour:不用不好意思 也不代表你技術不好
→ bag:嗯啊 不過我現在已經很少打不上了 XD
→ bag:遇到困難血管我會直接去拿頭皮針 一般針筒還是有極限的
推 AWangHan:頭皮針要算成本 要跟護長報帳啊
→ bag:有啊有啊。所以我說13C阿長超佛心的，沒找我算帳 XD
→ bag:這麼好的阿長當然要熱情推薦啊 大家選內科 course 時記得選13C
推 Elleria:推13C喔~ 13C護長人真的很好 我當intern以前就認識她了
→ Elleria:我其實一直搞不清楚她幾歲 而且13C也是個好course 不能說
→ Elleria:是輕鬆 但是可以學到東西
沒錯！人超讚！（不過幹嘛特別研究阿長的年紀，人家有小女兒了啦！ XD）
※ 編輯: bag             來自: 111.71.47.145        (05/30 11:02)
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