[心得] 以前有關護理紀錄的筆記

[opium1982 (晨)]

護理紀錄原則
1.統一顏色
2.不可中英夾雜
3.時間欄為執行護理活動或治療時間
4.勿留抬頭
5.特定流程表的記錄除非異常不重覆書寫(ex:I/O.TPR)
6.個案若拒絕治療應紀錄原因
7.PRN or ST Order之用藥或特殊治療應記於用藥與治療一欄

需記錄之情況
1.行為之改變(害怕、焦慮)
2.身體功能改變
3.出現嚴重的身體徵象或症狀

敘述性紀錄
1.對個案的觀察結果
2.給予個案的護理活動及其反應
3.個案的情況及進度，復原或達成目標情形(根據護理診斷)
4.個案的主訴及調適方式

正確性-可測量且是事實
簡明扼要-個案或p't可省略，不紀錄與健康照顧無關之訊息
時效性-發生當下即與紀錄
完整性-症狀、徵象、個案反應、護理活動、給藥、個案衛教-訊息、題目、評值
p.s若是給予會改變TPR.BP之藥需先測量V/S EX:Dopamine、digoxin etc.




想想我也脫離臨床一段時間，希望這些筆記能給SN or New nurse一點小小小幫助^^

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