[問題] 護理紀錄

[ZZCZZ (瀝瀝淅瀝瀝)]

目前在高雄長庚實習，我寫護理紀錄能否請各位學姐看哪邊不順

寫了三次都被老師退稿…我把老師圈起來有問題的內容用括號表示，

個案36歲，是兩年前車禍左腳踝骨折釘了骨釘，後來住院折除釘子。

目前是術後一天。

0900

病人臥床休息中，意識清楚，生命徵象如上。左下肢腳踝外側傷口約8公分、

內側傷口約3公分，外側傷口有少量血液滲出，無紅腫，依醫囑傷口換藥，給

予生理食鹽水清潔，水溶性優碘消典，紗布覆蓋彈繃使用，未稍血循良好，評

估傷口疼痛指數為3分，性質抽痛，病人表示可忍受。左手有一21號IC針
                                          (寫留置針或是21號IC針都被劃圈)

留置，留置部位無紅腫。今教導傷口護理換藥及傷口注意事項，換藥前後要洗手，

先將棉枝用食鹽水沾濕清潔傷口，再優碘消毒，紗布覆蓋，需注意傷口有無感染情形，
      (誰？)

傷口感染有紅腫熱及分泌物等情形，要回門診檢查，傷口部位需保持乾燥，如擦澡時
         (紅腫熱)                  (門診)        (燥我寫火部的被圈說是錯字)

傷口部位不能碰觸到水，病患及家屬可了解與配合。


1300
病人臥床睡覺中，呼吸平穩，傷口以彈繃包紮，未肢皮膚顏色粉紅、溫暖、感覺正常與

活動良好，無麻木感。無其它不適情形，家屬陪伴，續觀察。


1500
病人臥於床上閱讀報紙，意識清楚，呼吸平穩。評值衛教內容，病人及家屬可正確

回覆示教，傷口護理換藥及說出傷口換藥的注意事項，如傷口部位需乾燥，及傷口若
                           (傷口換藥)

出現感染徵象，需回門診。現病人臥床與家屬聊天。


以上就是我的紀錄

不知道哪邊要改還是邏輯怪怪的

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◆ From: 140.127.186.5
→ eyeclose:直接問妳的老師，釐清妳們之間的想法
→ eyeclose:話說回來 等妳到了臨床 說不定妳家學姐或阿長
→ eyeclose:看了又有其它的意見 所以觀念比較重要 文字不是重點
→ ZZCZZ:問老師…老師就睜大眼瞪妳，然後不語…
推 dirk114:其實重點有寫到就好 有時候只是老師個人習慣寫法不同
→ dirk114:每次實習給老師改個幾次之後就可以抓到他的習慣
→ dirk114:反正記錄這種東西給100個人改都會有不同結果 不必太在意
→ dirk114:不過..我覺得你寫的很詳細 我在總院都沒有寫這麼詳細過XD
→ dirk114:左手那裏...改成"靜脈留置針"!? 之前好像有這樣寫過
→ dirk114:痾...不過我應該不是學姊XD
→ ZZCZZ:謝謝d大的意見。
→ yaoching:留置針有20號22號及24號
→ ZZCZZ:我有去比照顏色 綠的
→ yaoching:之前在醫院工作記得有一些是用勾選的如護理衛教現在沒有
→ yaoching:了嗎?
→ yaoching:印象中沒有綠色的只有藍色的那是22號
→ ZZCZZ:那是電腦系統才有。要把紀錄寫好，才能使用電腦Orz...
→ yaoching:那我覺得你寫的很好啊
→ ZZCZZ:紀錄這個問題 我一直很困惑...因為實習表現不好
→ yaoching:那你只好注意每天的記錄不要寫的太一樣哦,
→ ZZCZZ:實習六天了…紀錄都寫不好.至今電腦系統裡是什麼我都沒碰...
→ yaoching:以前當小姐時寫記錄最常被指正的是時間寫整點,給你參考吧
→ ZZCZZ:同學都說…學習也是從模仿開始，參考學姐的紀錄吧
→ dirk114:我覺得要參考老師的 囧 因為老師才是改記錄的人
→ ZZCZZ:但我還是被批 寫的不好，參考同學、學姐的 腦袋整個混亂
→ dirk114:我之前實習遇過老師跟學姊寫的重點完全不一樣XD
→ ZZCZZ:之前實習 紀錄也沒問題… 不知道為什麼 寫不出好的紀錄 囧
→ dirk114:那還有一種可能  單純是老師討厭你(大誤)
→ ZZCZZ:樓上說出我的心聲................
→ ZZCZZ:老師跟學姐說：他這週不用寫護理紀錄( 電腦系統
→ ZZCZZ:上週學姐都問說… 紀錄還沒生出來喔
推 JuJuMi:左手有一21號IC針→長庚沒有21號的留置針啦XD露出來的部分
→ JuJuMi:是淺藍色還是綠色呢??藍色是22號,綠色是18號^^
推 JuJuMi:另外,你衛教的時候是和誰說的呢??(家屬or病人),傷口的長相
→ JuJuMi:是縫線傷口還是用透氣膠帶貼起來的呢??還有你之後的紀錄可
→ JuJuMi:以寫出回覆試教的情形~
→ JuJuMi:患肢是否有用支托墊抬高??還有如果傷口有紅腫熱痛的話去門
→ JuJuMi:診會不會來不及呢?可以建議去及診或附近的診所,也要注意體
→ JuJuMi:溫是否發燒~
推 bsglin:老師的國文造詣也不太好吧!!!乾燥→正確啊!!!
→ bsglin:只不過...是真的沒有21號的IC針吧!!XDDDDDDDDDDDDDDDD
→ bsglin:18號綠色,20號紅色,22號藍色,24號黃色...
→ ZZCZZ:囧....IC號 可能我眼殘…我在去仔細看看XDD
推 WhiskyLove:"未"稍血循???  是末梢血循吧!?!?  護記大多都要用中文
→ WhiskyLove:所以IC才會被圈起來,而且消毒過程+沾什麼溶液應該不用
→ WhiskyLove:這麼詳述吧??(我覺得啦) 不然護記要寫很久很久......
推 yarwen:補一個 黑16號 綠的目前只看過18號..
推 mibum:以前工作的醫院寫"續觀察"要隔十五分鐘再寫一次觀察紀錄>"<
→ mibum:還有傷口很注重長與寬~寬量不出來還是得標示"長"XX公分這樣
→ phbkj:護理記錄本來就是文字獄，綠色靜脈注射針只有18號的啦~
※ 編輯: ZZCZZ           來自: 140.127.186.6        (05/07 19:47)
推 serene03:看你說 問老師老師只是張大眼看著你  就覺得她很糟糕 = =