[轉貼] 美國護士發錯藥之後
注:
1. 本文至少有兩位作者. 前段美國護士部分是吟秋, 後段仿作中國護士的作者是老城
(2007-01-06). 另外網路上還有一段描寫媒體的情節, 作者尚待釐清, 最後這段既像中國
更像台灣. http://blog.sina.com.cn/s/blog_4bab8bb9010006tf.html
2. 關於醫療疏失. 醫療業界都知道乳酪餅理論 - 每個環節都出錯, 最後才會出錯. 不過
說歸說, 評鑑歸評鑑, 台灣的習慣是歸罪於最後一個犯錯的人, 開錯刀是主刀醫師的責任
, 輸錯血是病房護士的責任, 發錯藥是藥師的責任. 那個沒給充足人力的老闆, 那個不給
付病人安全相關費用的健保局, 那個砍預算的立委, 那個一直放縱真正罪犯的媒體, 知道
自己也是乳酪餅裡的一塊漏洞嗎?
3. 討論區 http://www.plurk.com/p/9an77b
北京／吟秋
前幾天參加一個國際會議,一位美國學者講述了一個在美國醫院發生的護士發錯藥物之後
的故事,令筆者感觸很深。
這位護士叫瑪麗，在紐約一家醫院已經工作了三年。這年紐約氣候異常，住院病人激增，
瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發藥時，她張冠李戴發錯了藥，幸好被及時發現，沒有釀
成事故。
但醫院的管理部門依然對這件事情展開了嚴厲地「問責」。
首先問責護理部。他們從電腦中調出最近一段時間病歷記錄,發現「瑪麗負責區域病人增
加了30%,而護士人手並沒有增加」。調查部門認為護理部沒有適時增加人手,造成瑪麗工
作量加大,勞累過度。人員調配失誤。
然後問責人力資源部門的心理諮詢機構。瑪麗的家裡最近有什麼問題?詢問得知,她的孩子
剛兩歲,上幼兒園不適應,整夜哭鬧,影響到瑪麗晚上休息。調查人員詢問後認為「醫院的
心理專家沒有對她進行幫助,失職!」
最後問責製藥廠。專家認為「誰也不想發錯藥,這裡可能有藥物本身的原因」。他們把瑪
麗發錯的藥放在一起進行對比,發現幾種常用藥的外觀、顏色相似,容易混淆。他們向藥廠
發函:建議改變常用藥片外包裝,或改變藥的形狀,儘可能減少護士對藥物的誤識。
那幾天瑪麗特別緊張，不知醫院如何處理。醫院心理專家走訪了她，告訴她不用擔心病人
賠償事宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，並向社區申請給予她10
小時義工幫助。瑪麗下夜班，義工照顧孩子，以保證她能充分休息。同時醫院特別批准她
「放幾天假，幫助女兒適應幼兒園生活」。
這以後, 瑪麗工作更加認真細緻，也沒有人發生類似錯誤。她和同事們都很喜歡自己的工
作,想一直做下去。
護士工作辛苦是眾所周知的，在美國，護理業成為非常受人尊敬的職業，除了護士較高的
薪水和待遇外，我相信還有很多其他原因。
本博說明：這篇文章轉自《健康報》網站，作者吟秋，責任編輯鄭述。讀了這篇文章，本
博遂想：如果這位護士不叫瑪麗而叫馬麗，工作不在紐約而在北京，馬麗發錯了藥，事情
會怎麼樣呢？
仿寫/老城
（以下故事純屬虛構，如有雷同，請勿對號入座）
醫院的管理部門同樣會對這件事展開問責。
管理者有的說：這還了得，說過多少次發藥前必須嚴格「三查七對」，怎麼還出錯？扣她
一個月獎金，看她還錯不錯！
有的說：算了吧，護士一個月就那麼點錢，不是沒有造成嚴重後果嗎？告訴她下不為例。
有的說：現在這些年輕人素質就是低，我們那會兒，誰敢對工作這麼不負責任？
有的說：謝天謝地吧，幸虧發現及時。這年頭醫患關係這麼緊張，要是真給病人吃錯藥，
那麻煩就大了。
調查人員開完會，事情不了了之。
馬麗緊張得像懷揣小兔子心裡咚咚亂跳，提心吊膽地等候發落。過了一天又一天，什麼事
也沒有發生，馬麗暗自慶幸。
到了年底普調工資，科裡有人向領導反映，馬麗出過差錯，不應該在長工資之例。領導重
視群眾意見，派人瞭解情況，調查屬實，馬麗沒有長成工資。
但是，沒有人知道，由於流感護士減員，馬麗一個人頂一個半人上班；沒有人知道馬麗的
兩歲的女兒不適應上幼兒園整日哭鬧影響馬麗休息；更沒有人知道馬麗因為超負荷工作出
現了焦慮情緒。
馬麗比同年參加工作的護士姐妹少了一級工資。馬麗覺得自己倒霉透了。馬麗雖然曾經熱
愛護理工作，但是她覺得怎麼幹都不能使領導和同事滿意，更不能使患者滿意。馬麗從此
心灰意冷、破罐破摔，心想，愛誰誰，我就這樣了！
當前，醫務工作者名聲狼藉，人人都指責他們態度不好，但是有誰問過，都是爹娘生、爹
娘養，他們怎麼就變成這樣了？再問一句：全社會那個行當敢說自己能讓「人民滿意」？
(作者不明的一段仿寫)
護士工作辛苦是眾所週知的，在美國，護理業成為非常受人尊敬的職業，除了護士較高的
薪水和待遇外，我相信還有很多其他原因。如果是在我們國家呢？
--- 領導先劈頭蓋臉訓斥瑪麗：「你怎麼能犯這種低級錯誤？現在醫患關係這麼緊張，醫
院沒錯還天天被人揪闘呢，你這不是給咱們院長找麻煩嗎？ 」護理部召開緊急會議，最
終，本著對患者負責、對護理部負責、對醫院負責、對醫療衛生事業負責的態度，扣發瑪
麗當月獎金，全院通報批評。
患者聽說自己險些被發錯藥，大怒，跑回家安排了一番。一個小時後，三十多個壯漢
高舉著「無良醫院，還我公道」的偉大旗幟，闖入醫院，把護理站砸了個稀巴爛。院長趕
忙前來交涉處理，這些壯漢聲稱，他們都是患者家屬，要為患者討還公道，「公道」的具
體內容是：賠五十萬現金，否則就向媒體「報料」。
...CCTV記者問瑪麗：「你為什麼發錯了藥？」
... 瑪麗回答道：「是我疏忽大意，我承認自己的錯誤，以後一定注意認真核對。 」記
者又問：「你覺得有什麼客觀原因嗎？」瑪麗說：「主要是我自己的錯誤。」記者繼續友
好、和藹、循循善誘地開導她：「也無法全怪你吧，難道一點客觀原因都沒有嗎？ 」瑪
麗想了半天，很不確定地說：「最近我們病區的病人增加了30%， 但護士人手沒有增加。
也許，病人多了，我們太忙了，就忙中出錯吧。不知這算不算您說的客觀原因？」CCTV記
者聽到這句話，大喜，馬上結束了採訪。
... 第二 天，CCTV播出了剪輯過的採訪錄音，錄音中的瑪麗只有一句話：「忙……就…
…出錯」。播音員義正詞嚴地評論道：「護士竟然公然叫囂『忙就出錯』，按照她的邏輯
，其他職業的人，如果工作忙，也都可以出錯了？主刀醫生忙，就可以給病人切錯了地方
？麻醉師忙，就可以給病人麻錯了劑量？教師忙，就可以給學生講錯 了知識？司機忙，
就可以給乘客拉錯了道路？況且，生命是最寶貴的，人的生命只有一次，而作為掌管生命
的醫護人員，尤其無法以任何理由當作出錯的藉口。生 命，不容出錯！謝謝收看，咱們
明天再見。"
第二天，《正義日報》報紙刊出文章：《護士只顧自己孩子卻給病人發錯藥》。文章
用充滿正義豪氣的口吻說道：「醫院，本應是救死扶傷的地方；護士，本應 是白衣天使
。但是，當天使徒有白色的外表，卻沒有一顆為病人服務的天使之心時，她還是天使嗎？
護士本應時刻以病人利益為重，但我們昨天採訪的這位護士竟然理直氣壯地說，因為照顧
自己的孩子，就給病人發錯了藥！如此自私的人，哪裡還配做護士？不如直接回家看孩子
去吧。
「親民之聲」網站首頁刊出文章《護士發錯藥，反怪藥相似》，文章說道：「一名護
士，因自己責任心不強，工作態度不認真，檢查核對不週到，沒有認真學習南丁格爾同志
的講話精神，給病人發錯了藥，卻以『藥相似』為藉口！這難道就是藐視病人的生命安全
和褻瀆自己的工作職責的理由嗎？ 」文章後面，有數百條網友的留言評論，諸如：「連
兩種藥都分不清，這個護士是瞎子嗎？ 」「把雞腿和鴨腿放在一起，我家的狗都能分辨
出來，由此得出結論：護士不如狗！」「五十元和一百元的紙幣，護士肯定分得清！」「
哎！這年頭的醫院哪……算了，我不說了！」「醫德何在？」
這些充滿著公平、正義、簡直比日還要有光輝的留言評論，獲得了 上千個「支援」和「
頂」，這充分說明，群眾的眼光是比珠穆朗瑪峰上的積雪還要雪亮的！
患者的三十多個家屬天天來醫院鬧，面對三十多人打砸醫院、打罵醫護人員，警察也
沒辦法。
最後衛生局和當地政府都被驚動了，拍板決定：醫院一次性賠償患者十萬元，免除患者此
次住院的全部費用，雙方責任均不再追究。
院長回到辦公室，心中不爽。開啟電腦，正巧看到「親民之聲」網站上的一篇關於此
事的帖子。
帖子標題是《生命當兒戲，豈能一罰了之？》，帖中說：「像瑪麗這樣粗心大意、拿患者
生命健康當兒戲的護士，不但應該嚴加懲罰，還應清除出醫療護理隊伍，以保障廣大患者
的安全。 」
院長一琢磨，對，有道理。於是發佈命令，將瑪麗開除了。
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