[轉錄][爆卦] 新任衛生署署長楊志良和健保：支付篇

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※ [本文轉錄自 nfsong 信箱]

作者: ataipei (小朋友好可愛阿!!! ) 看板: Gossiping
標題: [爆卦] 新任衛生署署長楊志良和健保：論病例支付制度篇
時間: Fri Aug  7 21:26:44 2009


接下來，也是之前吵地沸沸揚揚地健保將自今年9月1日起，改採論病例計酬支付(DRGs)的
問題。

首先，讓我們先來簡單的了解一下，什麼叫做論病例計酬支付(DRGs):

依照病人臨床特質 (如疾病或手術分類,併發症,合併症,功能)及治療所需成本將病人加以
歸類。同類病例支付相同點數(同病同酬)。因此稱為疾病診斷關聯群(Diagnosis-Related
Groups,DRGs)。另外，DRGs只用在住院病患。門診不適用。

落落長的定義，白話講就是相同疾病、併發症、甚至是年齡的患者，歸類到相同的病例。
由健保局支付固定的金額。

八卦是，健保要實施DRGs早就說了好多好多年了。
但每次都無法獲得各醫院大老的同意，所以都被擋了下來。

現在我國的健保主要是採論服務逐項計酬和總額預算制度。

所謂論服務逐項計酬，就是做一項檢查，就可以向健保局領一筆錢。
目前健保支付標準表訂立了3,500多項的服務項目(譬如照X光、手術、電腦斷層、復建等等)
每一項服務，有對應的點數。每一點數可等同於多少新台幣。

這樣制度的優點，可以直接反應醫療服務所提供的項目。也使得醫師會去做任何必要的醫療
服務。然而缺點則是，會誘使醫院去做不必要的檢查和手術。

如同我前一篇文章所說，健保很早就已經面臨財政的困難。

因此，為了讓健保收支損益不要惡化，健保又實施了總額預算制度。

也就是說，每年衛生署會召開一個總額預算費用審查委員會，
其中的委員包括西醫代表、牙醫代表、中醫代表、學者代表、政府代表。
接著，再由各個代表去協商訂定今年各大醫院能分得多少錢。

而兩項制度合併的結果就是，每年每間醫院依據論服務逐項計酬的總金額，不得超過總額
預算審查委員會所分配到的錢。

然而，漸漸地，健保發現這樣還是無法遏止虧損。
到最後，健保局就開始使出殺手鐗:
(1)壓低價格 (也就是說支付表中的一個點數所對應的新台幣越來越少)
(2)嚴格審查 (白話地講就是: 醫師可以申請這個服務，但健保局不但不一定要給醫師錢，
             如果發現醫師亂做檢查，健保局還可以罰醫師錢!!)

這造成一個很大的副作用：健保局裡面一個沒有實際看過病人，沒有實際在臨床第一線的
審查人員，卻有權決定醫師有沒有必要做某項檢查。造成醫師覺得自己的專業被打壓。
醫界士氣低迷。

那麼論病例支付制度呢?

如本文一開始的定義，論病例支付制度是將一間醫院的病人以病例來區分。
而支付的方式不是指單單一項手術、檢查、或是住院的天數。
支付的金額包含了這個疾病從入院到出院所有可能必須的費用。

舉例來說：一個剖腹生產的病例給付三萬元的話。這三萬元包含病人從入院開始的所有檢
          查、藥物、手術費用、住院費用。至於這三萬元要怎麼用，就全由醫師決定。

換言之，可使醫師的自主性增加，專業也能獲得尊重。
由於同樣的病例，所給付的錢不變，因此也能誘使醫師減少不必要的服務。

在病例支付制度下，醫師將自行思考，如何在最有限的時間和最合理的成本下治癒病人。
也就是說，可使醫師和健保局在預算上，某種程度站在同一陣線。

相信有鄉民可以看出來，在論病例支付制度之下，讓病人越早出院，醫師的利潤會越高。
所以，人球的確會是論病例支付制度可能的弊端之一。尤其是高成本和治療模式複雜的患
者。

因此，彌補的方式便是醫療品質也納入給付的評核。
醫療服務品質越好，醫師可以拿到的錢就越多。
2006年起，糖尿病已經開始試行這樣的作法了。

此外，在病例支付制度下，健保局也將由現行的審查費用，轉向促進與監控醫療品質。

至於有人質疑，同樣是肺炎，年輕人和老年人所需治療的急迫性不同，住院日不同，
如何歸類在同一個病例下?

事實上，即使是同樣的疾病，不同的年齡、住院日數、有無併發症、治療複雜度都可能
將同樣的疾病歸類到不同的病例。

因此，年輕人和老年人的肺炎絕對是歸類到兩個不同的病例，後者支付的錢也會多於前者
。

事實上，健保的支付可粗略分為五種，而不同的支付制度，的確會影響到醫療行為。

  (左)                                                     (右)
  <--------------------------------------------------------->

            論      論       論      總      論
            服      日       病      額      人
            務               例      預
            逐                       算
            項


上面虛線越往左邊，醫院(醫師)所承擔的財務風險越低，減少服務的誘因越少。
但誠如上述分析的，論服務逐項支付，反而會誘使醫院和醫師進行不必要的檢查和手術。

而虛線越往右邊，醫院(醫師)減少必要服務的誘因便越高(因為做越少，能放進口袋的錢越
多)。醫師不願意提供服務和醫療品質降低的機率會越高。白話的說就是，越右邊越可能出
現人球。

因此，可以發現，論病例支付算是個較平衡、且較折衷的支付制度。

總之，說了那麼多，楊志良是難得的左派社會主義的實踐者。
也是難得針對五年後，十年後的台灣對症下藥者。

他是現在我國健保的草創者之一。
在面臨少子化衝擊，和我國進入非常老化人口的今日，健保如果不改革，勢必垮台。
或許，這就是讓他以七十歲高齡，再次走馬上任的原因吧。

最後，補句楊志良在下課前所說的最後一句話:

"大家趕緊結婚 趕緊生小孩 早生貴子救台灣!" 


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◆ From: 218.162.85.13
→ bandongo:沒錢怎麼生小孩
→ rw0226:為看先推
噓 WinterComing:DRGs根本會害死台灣人 該檢查的項目不能作
理論上在DRGs下，做什麼檢查是醫院或醫師自主決定。
所以如果實施DRGs後，有什麼檢查不能做，是那間醫院高層的問題。

現在的情況下，做個檢查動不動就被健保局罰款，也是很慘阿

推 a760608:推推~
推 Sexbomb720:小孩不喜歡搭捷運
推 icead:很快就會被拉下來吧?
推 dondothat:過一陣子看看實際上做了什麼再說吧@@
推 magecandy:"大家趕緊結婚 趕緊生小孩 早生貴子救台灣!"<=風涼話
不 楊志良是很沉重嚴肅地跟大家說的。
因為在這樣少子化下去，等到我們變成老人時，由於老人人口的比例太高。
所有目前對老人的優惠都會取消。
譬如高鐵半價 捷運半價 還有老人年金之類的

更不用說對於健保的衝擊

→ WinterComing:這篇要不要轉到醫生版？  馬上就X1
我能想像會被X1。對部分醫生來說健保最好越早倒越好。
但是，由於我家裡曾有人得過癌症，因此我深知健保對於經濟弱勢家庭的重要。

推 otto23:你的老師可能只是一枚棋子，利用完就換騜的人馬了
→ mikelen:22k 怎麼生小孩!!
推 hao0910:楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!楊神!
噓 doit1911:利用八卦板作政策宣導?
我只是就學理上什麼是論病例支付制度(DRGs)來分析。
每種制度都有優缺點。現在的制度不也是有很多缺點嗎?

噓 g10:22k如何養家
所以楊志良才會痛心地指出政府沒有提出任何積極的措施，也沒有端出鼓勵年輕人生育
的牛肉阿

推 NICK120:沒錢生 ? 我怎聽到有錢不生的一堆
→ NICK120:反正這種事情惡性循環
噓 pcod:多重疾病的患者要怎麼申請?這樣講好了，患者同時有肝、腎、心
推 bawnobody:推一下很專業
→ pcod:方面的疾病，依這個制度，一次只能給付一個疾病的費用，那其
→ pcod:他問題就不用處理了?到最後還是醫院吸收，不然你要病人一直出
推 pttresident:說這麼多沒關係，大家都在看這樣會不會變好
推 asasdf:清流 認真文 大推
→ pcod:院再住院，只因為健保一次不能給付多項疾病，到時候又被罵沒
→ pcod:醫德!
噓 takuson:洗腦文,DRG只會製造更多的醫療人球

人球的確是DRGs會造成的缺點之一。這需要未來健保局和醫院共同來防止。

不過現在也是有人球阿 嘆

每種制度都有每種制度的優缺點。
更何況按照現在的住院給付，健保付的錢超少。醫院也是盡量讓病人趕快出院。

推 erixerix:推阿  原po上他的課很用心吼~~這些我以錢好像都聽過XDDD   08/07 21:33
→ asasdf:不同政策 各有利弊...
→ otto23:DRG這麼的鄉民知道嗎(我自己也不了解)?
推 parislove3:是不是洗腦文 有受過教育的人自己會思考
→ parislove3:沒有教養的野猴子自然無法理解和判斷了
推 Kazamatsuri:在台灣　不管理念有多高尚 任政務官後態度就會被改變
→ Kazamatsuri:希望楊署長不會被上頭改變囉 @@
推 scorp34:你說猴子無法理解會害到原PO文章被抓來批鬥喔
噓 blauncher:左派等於菁英該死,被剝削的人才會往待遇較好的國家跑
→ scorp34:在地頭上 秀才也得低頭 遇到賊還是乖點比較好 XDD
噓 teraponda:DRG = 多做多賠, 所以要挑 case,center 急診就倒楣了
或許這就是某大財團醫院最高顧問反對DRGs原因吧
因為該醫院是若干縣市最後的後送醫院。不得再轉送病人出去了。

噓 takuson:實施DRG,有檢查不能做，是醫院的問題?你在說joke嗎?
※ johnliou:轉錄至看板 medache                                     08/07 21:38
→ takuson:如果做了檢查醫院會虧錢,請問錢要誰出?
DRGs的目的就是讓醫院和醫師自己去承擔財務風險。
就像老闆固定一個月給我三萬元薪水，我自己要去規劃這三萬元怎麼用。

→ harlemk416:22K生什麼小孩??  自己都養不活了
噓 eddiecho:你這篇比較爛
哪邊爛? 這篇只是上篇的延續。因為如果合併在同一篇，我怕文章會太長。
這兩篇我從今天早上九點陸陸續續寫到剛剛。你要說爛，請指出哪邊爛

→ blauncher:左派觀念菁英都該是佛心來的,為了全人類福祇無私奉獻
→ blauncher:菁英為什麼要當菁英,為了要站在別人之上享受更高的待遇
→ takuson:DRG實施,私立醫院會挑病人,會賠錢的病人會被塞去公立醫院
→ blauncher:公立醫院會用波波消化這些病人,於是DRG跟波波問題對消滅
推 yongguo:推...￣▽￣ 這篇不見得全盤讚同~但是有讓我長知識
噓 confluence:太一廂情願了 理想和現實有多大差別?
噓 takuson:理論跟現實是不同的,一堆公衛學者打嘴砲不用負責任
→ takuson:實際執行醫療的醫護人員最辛苦,那些公衛學者卻裝作沒看見
→ takuson:實際執行倒楣的是第一線的醫護人員
→ hardtwo:不敢做+做沒錢 才是真實的狀況。
→ takuson:反正到時候出現問題,只要罵醫護人員沒醫德就可以轉移焦點
噓 darkprinceS:我是左派醫療人  但是DRG初步的設計違反老人醫學趨勢
→ darkprinceS:勢必犧牲品質  話又說回來  社會救濟只能救基本就是了
→ darkprinceS:屆時肺炎住院病人  痛風發作時痛風部分要自費就不奇怪
→ takuson:DRG的目的就是讓醫院和醫師去承擔財務風險?
→ takuson:莫名其妙,生病的是病人,為什麼財務風險是醫院要承擔?
理由我文章分析過了，不贅述。

我知道很多人希望健保趕快倒。
或是像美國一樣只有私人健康保險，沒有全國性的健康保險。
但是像我這樣，家庭經濟不好，又有出過重症病患的，真的很感激健保的存在。

推 chiyu:噓的人摸摸自己良心，人家起碼非常用心寫文章分析制度讓板友
謝謝樓上。

→ takuson:你以為醫院是在做慈善事業嗎?
→ blauncher:原po只要想辦法說服我們共產主義實行的可能,那我們就不
→ chiyu:瞭解，不是只有噓文打嘴泡，反對的人也可以回文討論哪兒不好
→ blauncher:反駁,全世界醫療資源分配還是資本主義的世界要怎麼自外
僅管全世界的資源分配是採取資本主義
但矛盾的是除了美國以外，所有先進國家的醫療都採取國家性的健康保險

若干西歐國家病人看病一毛錢都不用付
英國的醫師還全面是公醫制度 = =
西歐和英國在經濟上，卻採行資本主義。

美國OECD國家中，唯一沒有健保的。
但為此付出慘痛的代價。
譬如美國常常出現因為沒錢看病，小病拖很久推到醫不好的人。
或是得了紅斑性狼瘡，但是因為沒保險，付不出龐大的醫療費用，而死亡的人。

在美國，看病是有錢人的專利!
我不希望台灣去學OECD的例外。

推 Davieyou:不反對社會主義理念..就像許多人講的不能犧牲品質...
→ Davieyou:在營利的經營者底下，醫療品質總是犧牲品...
推 ting701:推
推 deepee258:是該時候改制度了  舊制度明顯已經不適用
→ blauncher:你感激沒用啊,你的感激會讓健保變出錢來嗎?品質還能相同
→ Davieyou:不過劫富濟貧的思想已經不是社會保險...而是社會救濟..
噓 takuson:你感激健保的存在又如何?
→ blauncher:一堆醫護已經想跑了,再實施這類政策讓人才流失嗎?
→ takuson:錢不夠,請政府編預算或是加重稅,不要只想壓榨醫護人員
→ takuson:今天有某項檢查或是治療,不做病人就會死,做了醫院會虧錢
推 DragonKill:22k 連自己都養不起  生給誰養  （堆內文）
→ takuson:你說,醫院該怎麼做?
噓 chanteen:不要書抄一抄來發文好嗎....DRG你都只放大優點不看缺點嗎
推 CKun:對嚴格審查有意見! 跟工程師很像,醫生只是把病人歸類,然後按
推 bestx:補血推
→ takuson:你的結論竟然是醫院和醫師自己去承擔,真是joke文
→ CKun:照國際期刊,國際專家學會所訂的臨床指引進行治療,以求最大治
噓 blauncher:沒用啦,提倡DRGs的XX跟他的徒子徒孫只會怪醫院不夠佛心
推 BMHSEA:推
→ CKun:癒存活率; 而健保的嚴格審查常以可笑惡劣,不符醫學常理的理
推 ericantion:保費為什麼要另外繳不直接反應到繳的稅上面?
1. 我國政府喜歡以減稅來獲得選票。民眾繳的稅越來越少，無法應付健保費。
   不過事實上，現在的健保支出除了健保費以外，有部份是從稅金出

2. 完全以稅金來支付健保費，可能會像加拿大一樣，出現因為該年度經費用完，
   導致手術和檢查大排長龍的情況。

→ CKun:由來刪除給付; 甚至還訂出台灣健保版的臨床指引,應早期用藥的
→ blauncher:不會怪自己的邏輯,要是他的邏輯通的話世界早是全面共產
→ CKun:改成末期才給付; 不顧病人性命,健保局實在是沒醫德!!
→ ericantion:依我看差別是和稅金分開繳可以抽到比較多的財源而已
→ takuson:你提到看病不用付錢更是好笑,你知道那些國家的稅有多重?
推 sqwal:DRGs不錯阿！！省得腦殘亂開檢查浪費資源
推 akainorei:起碼人家用心在講解, 推
→ blauncher:天國,人人為別人著想囉
→ takuson:英國的公醫制,癌症開刀要排隊好幾個月你知道嗎?
推 DragonKill:推  解釋的很清楚
→ takuson:講那麼好聽,叫你把薪水捐出來幫助醫療你肯嗎?
我當然知道這是重點。

噓 darkprinceS:你居然提英國 -_-  英國不是只有公醫  還有私人醫院
我當然知道會變成窮人去公立醫院 有錢人去私立醫院。還有開刀要排隊很久這些缺點。
每個國家，實施的每個健保制度都有優缺點。

推 unruly:              鄉民一起支持楊志良
噓 chanteen:錢只會少不會多然後要醫師去"斟酌承擔"..公衛都這樣搞嗎?
→ takuson:出一張嘴很容易,反正實際犧牲的又不是你們
不。我以後也是你認為被健保局剝削的對象

→ darkprinceS:在公醫院看病要排到天荒地老  公醫院是應付窮人和急難
→ fengchieh:這就是講了一口好球吧...
→ darkprinceS:英國的公醫制度就是社會救濟  一般人是以私人醫院為主
→ takuson:反正那些公衛學者的薪水一點也沒損失,還可以罵醫院沒醫德
噓 blauncher:呵呵,台灣可以跟OCED比了,果然是XX的徒子徒孫,那美國為
→ darkprinceS:私醫又貴到靠北  不要提英國那樣恐怖的制度
→ blauncher:何是例外知道嗎?不要說你都沒研究過喔
→ chanteen:亂開檢查浪費資源?醫生每個都神不要開檢查就可"確診"?
噓 because:亞洲大學的學生果然比較容易被洗腦
請勿引戰!!!!!!!

噓 takuson:你願意被健保局剝削,那其它醫護人員願意嗎?
推 holynodie:公衛的上課都很好聽 也很有理想
推 redluna:推
→ holynodie:但是實際上操作總是有許多不足  不攻自破
→ holynodie:為什麼不敢取消感冒之類的保費補助?
噓 darkprinceS:有錢人去私立醫院？一般人闌尾炎就急著去花半個月薪資
→ holynodie:DRG用下去醫院也只會想辦法把病人盡量分到高點數的診斷
推 bear04072002:認真文
→ holynodie:健保總歸就是收費不足  又無法抑制浪費
→ holynodie:注意浪費的來源常常是病人  不是醫生
推 unruly:健保不可能一下子就完備 不要跟其他國家比 台灣很好了
→ blauncher:你敢給阿撒不路看就去公醫啊,想要命就往私人診所,請問這
→ darkprinceS:台灣很好？  那是台灣醫療人員太有醫德  不會罷工
→ holynodie:DRG立意可能良好 不過我相信精算過後只是為了省錢
→ blauncher:樣楊老師的理想有實現嗎?還是窮人看死看活關他屁事?
推 push1997:推~覺得好奇的是劫富濟貧..富人該抽健康捐~
→ darkprinceS:在若干西歐看病不用付錢的國家裡  醫護罷工是家常便飯
噓 j3:生孩子繳稅養公務員啊?  生孩子等我考到公務員再吧
推 holynodie:健保局永遠不敢拿病人開刀  只是變相壓榨醫護人員
→ holynodie:轉診制度都開辦十多年了  還不敢認真的辦下去
推 DragonKill:病人的藥越來越差  檢查越來越來少
推 BioMachine:台灣人的問題在於有錢人生的蠢小孩都往國外送 錢給國
→ BioMachine:外花 台商也把工作機會和資本往外移 這是問題癥結
→ DragonKill:病人也是有慘  沒錢的病人都上藥局抓藥了
→ holynodie:DRG實行前的核刪保費早就讓所有醫師開檢查前都戰戰兢兢
推 hsnuallen:左右虛線表下第5行應該是"右邊"吧  推
謝謝你。已更正。
※ 編輯: ataipei         來自: 218.162.85.13        (08/07 22:25)
→ holynodie:說DRG會讓醫院更謹慎? 更多人球而已吧 看誰雖接到
→ BioMachine:贊成有錢人抽健康捐 尤其是孫道存那種應該抓去勞改
→ DragonKill:自負額已經是很多人半天到三分之一天的薪水了
噓 blauncher:有這種學者有這種官員,除非你是個公務員或做基本民生的
→ DragonKill:排隊一小時  看個三分鐘
→ hsnuallen:更正  第四行
→ blauncher:不然有點能耐都會跑掉,沒有佛心可能待不太下去
推 chungyiju:推
→ DragonKill:真不知道長庚醫院一年怎麼賺那麼多錢的   ><
推 holynodie:不敢搞轉診制度啊  只好大家一起排隊一起被秒殺XD
推 holynodie:沒進過醫院怎嚜能了解DRG的分類在病情上根本不夠用
推 timking:如果北高兩市欠款都討回來了  改革應該比較沒有壓力吧
→ holynodie:每個闌尾炎進來都會一樣嗎  他感染就依定是醫院的錯嗎
推 myhole:我想推，但是楊志良先生想的是一回事，垃圾政府做的另一套.
推 Edix:推原PO寫的很用心
→ darkprinceS:長庚醫院？  炒股票賺錢啊  總額給付虧錢
噓 blauncher:不,不是政府做另一套,是依賴佛心的制度在大範圍是不可行
→ blauncher:OCED諸國可以燒老本,用福利吸引第三世界國民付錢
→ morisan:大家都看不起病.那錢誰賺走了??
推 joeblack0205:有用心有推 現在八卦版少見這種認真文了
→ blauncher:被官僚跟醫學進步吃掉啦,以前會死的都用福利撐著
推 yamino1412:推原po的認真文，大家要早早結婚生小孩喔(喂)
→ scott33:說這麼多 還是看他怎麼作吧 敢實踐再說
推 zlata:認真文推一下～～另外長庚醫院業外收益高～每年領的股利超多
→ zlata:長庚醫院是台塑集團的控股公司~~~
噓 lalaBar:等你們真正care過病人 真正遇過難搞的家屬再來談什麼DRG
→ lalaBar:台灣這種環境跟別人玩什麼DRG
→ wu41289:阿阿我還是要推原PO
推 ottokang:噓文的人這麼專業，快寫一篇反駁
推 fatedice:推原PO寫的很用心
噓 Zeroyeu:說生就生嗎?他生多少? 有沒有溜出國?
推 dvddvd:富人 有錢人快來噓
推 push1997:郭董也是繳基本費吧~製造一堆爆肝員工健保買單.
→ blackjuan:老師是在象牙塔的 在做政策之前 請務必想想台灣的國情
推 CKun:unruly:健保不可能一下子就完備? 已經開辦十幾年了! 阿扁啊?
推 Aves:推一下 難得的好文 把複雜的東西寫的很清楚 謝謝你阿
噓 love5566183:感謝用心分享 但政府應該先改革醫藥黑洞 和追欠款
推 shaobel:清流~ 好文~
推 lightstars:難得認真好文:)
噓 sfsol:你都提英國了  說真的  醫生還比較喜歡台灣變成公醫吧
→ sfsol:台灣的健保只是在不斷壓榨醫護人員而已
噓 mune:DRG能兼顧品質? 我只要專收病況單純會賺錢的病人, 其他病況
→ mune:複雜, 預計會賠錢的病人就往醫學中心丟, 結果醫學中心的急診
→ mune:病房全都塞爆, 品質會好??
噓 nolive:社會主義者心中的烏托邦總是很美好  可惜難以落實
噓 lalaBar:呵呵 會說DRG能兼顧品質的人應該都是沒真正待過醫院的
推 taidiy:沒女朋友也不能生...Q_Q
噓 edens:你確定你懂英國公醫制度? 拿這個比台灣的健保 會不會差大太
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